FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA Trabajo Académico Factores asociados a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020 Para optar el Título de Especialista en Riesgo Obstétrico Presentado por: Autora: Sánchez Rodríguez, Ena Del Pilar Código ORCID: https://orcid.org/0009-0007-6258-264X Asesora: Dra. Sanz Ramírez, Ana María Código ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7515-5336 Lima – Perú 2023 DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIA Y DE ORIGINALIDAD DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN VERSIÓN: 01 CÓDIGO: UPNW-GRA-FOR-033 FECHA: 08/11/2022 REVISIÓN: 01 Yo,: Ena Del Pilar Sánchez Rodríguez egresado de la Facultad de ……ciencias de la salud… y ☒Escuela Académica Profesional de …obstetricia…… / ☐ Escuela de Posgrado de la Universidad privada Norbert Wiener declaro que el trabajo académico “Factores asociados a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020” Asesorado por el docente: Dra. Ana María Sanz Ramírez DNI 10556523 ORCID 0000-0002- 7515-5336 tiene un índice de similitud de 18 % con código 14912:242566087 verificable en el reporte de originalidad del software Turnitin. Así mismo: 1. Se ha mencionado todas las fuentes utilizadas, identificando correctamente las citas textuales o paráfrasis provenientes de otras fuentes. 2. No he utilizado ninguna otra fuente distinta de aquella señalada en el trabajo. 3. Se autoriza que el trabajo puede ser revisado en búsqueda de plagios. 4. El porcentaje señalado es el mismo que arrojó al momento de indexar, grabar o hacer el depósito en el turnitin de la universidad y, 5. Asumimos la responsabilidad que corresponda ante cualquier falsedad, ocultamiento u omisión en la información aportada, por lo cual nos sometemos a lo dispuesto en las normas del reglamento vigente de la universidad. ……………………………………… Firma de autor 1 Nombres y apellidos del Egresado Ena Del Pilar Sánchez Rodríguez DNI : 46413775 ………………………………………………. Firma Nombres y apellidos del Asesor Ana María Sanz Ramírez DNI: 10556523 Lima, 24 de Mayo de 2023 Título  FACTORES ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN PUÉRPERAS INMEDIATAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN, 2020 Línea de Investigación SALUD MATERNA PERINATAL Asesora Dra. Ana María Sanz Ramírez Código Orcid 0000-0002-7515-5336   2    Dedicatoria Dedico esta tesis a Dios y a mis padres. A Dios porque ha estado conmigo a cada paso que doy, cuidándome y dándome fortaleza para continuar, a mis padres, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y educación siendo mi apoyo en todo momento. 3    Agradecimiento Agradezco eternamente a Dios por haberme guiado y permitirme seguir adelante con sabiduría y paciencia haber culminado mi tesis, a mi familia por su ayuda y apoyo incondicional. 4    ÍNDICE Págs. Portada 1 Titulo 2 Dedicatoria 3 Agradecimiento 4 Índice 5 Resumen 7 Abstract 8 Introducción 9 CAPÍTULO I: EL PROBLEMA 10 1.1 Planteamiento del problema 10 1.2 Formulación del problema 13 1.2.1 Problema general 13 1.2.2 Problemas específicos 13 1.3 Objetivos de la investigación 13 1.3.1 Objetivo general 13 1.3.2 Objetivos específicos 13 1.4 Justificación de la investigación 14 1.4.1 Teórica 14 1.4.2 Metodológica 14 1.4.3 Práctica 14 1.5 Limitaciones de la investigación 15 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 16 2.1 Antecedentes de la investigación 16 2.2 Bases teóricas 20 2.3 Formulación de hipótesis 28 2.3.1 Hipótesis general 28 2.3.1 Hipótesis específicas 29 CAPÍTULO III: METODOLOGÍA 30 3.1. Método de investigación 30 3.2. Enfoque investigativo 30 5    3.3. Tipo de investigación 30 3.5. Población, muestra y muestreo 30 3.6. Variables y operacionalización 33 3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de datos 34 3.7.1. Técnica 35 3.7.2. Descripción 35 3.7.3. Validación 35 3.7.4. Confiabilidad 35 3.8. Procesamiento y análisis 36 3.9. Aspectos éticos 36 CAPÍTULO IV: PRESENTACIÓN Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS 37 4.1 Resultados 37 4.1.1. Análisis descriptivo de resultados 37 4.1.2. Discusión de resultados 40 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 43 5.1 Conclusiones 43 5.2 Recomendaciones 44 REFERENCIAS 45 ANEXOS 51 Anexo 1: Matriz de consistencia 51 Anexo 2: Instrumentos 54 Anexo 3: Carta de aprobación de la institución para la recolección de los datos 58 Anexo 4: Informe del asesor de Turnitin 59 6    Resumen Objetivo: Determinar los factores asociados a la hemorragia postparto en puérperas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020. Método: El estudio propuesto fue de tipo analítico retrospectivo de corte transversal con diseño no experimental de casos y controles. La muestra estuvo conformado por 406 puérperas inmediatas donde 203 fueron casos y 203 controles. Resultados: Los factores sociodemográficos que tuvieron asociación significativa con la hemorragia postparto fueron la edad (p=0.009) (OR=2.4) y la ocupación (p=0.021) (OR=1.9). Los factores obstétricos que tuvieron asociación significativa con la hemorragia postparto fueron las gestantes no controladas (0.000) (OR=4.1), las multigesta (0.016) (OR=3.5), la presencia de anemia en el embarazo (0.012) (OR=2.2), el parto por cesárea (0.001) (OR=5.2), el trabajo de parto prolongado (0.000) (OR=6.8), la retención de restos placentarios (0.022) (OR=4.2), la rotura uterina (0.000) (OR=3.3), la atonía uterina (0.014) (OR=5.4), el desgarro perineal (0.000) (OR=2.3) y la inversión uterina (0.004) (OR=4.8). Conclusión: El estudio concluye que existen factores sociodemográficos y obstétricos asociados a la hemorragia postparto en puérperas. Palabras claves: Hemorragia Post Parto, Puérperas, Factores de Riesgo. 7    Abstract Objective: To determine the factors associated with postpartum hemorrhage in puerperal women treated at the Guillermo Almenara Irigoyen National Hospital, 2020. Method: The proposed study was of a retrospective, cross-sectional analytical type with a non-experimental design of cases and controls. The sample consisted of 406 immediate puerperal women where 203 were cases and 203 controls. Results: The sociodemographic factors that had a significant association with postpartum hemorrhage were age (p=0.009) (OR=2.4) and occupation (p=0.021) (OR=1.9). The obstetric factors that had a significant association with postpartum hemorrhage were uncontrolled pregnant women (0.000) (OR=4.1), multipregnancy (0.016) (OR=3.5), the presence of anemia in pregnancy (0.012) (OR=2.2 ), delivery by cesarean section (0.001) (OR=5.2), prolonged labor (0.000) (OR=6.8), retention of placental remains (0.022) (OR=4.2), uterine rupture (0.000) ( OR=3.3), uterine atony (0.014) (OR=5.4), perineal tear (0.000) (OR=2.3) and uterine inversion (0.004) (OR=4.8). Conclusion: The study concludes that there are sociodemographic and obstetric factors associated with postpartum hemorrhage in puerperal women. Keywords: Postpartum Hemorrhage, Puerperas, Risk Factors. 8    Introducción La hemorragia posparto (HPP) representa una emergencia obstétrica muy importante y es considerada una de las principales motivos de ingreso a la unidad de cuidado intensivo. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la HPP se presenta aproximadamente en el 11% de los nacimientos en todo el mundo, una cifra absoluta de 13,7 millones de mujeres que padecen esta complicación cada año.1 La hemorragia del postparto inmediato es toda pérdida por sangrado uterino en las primeras 24 horas. La actuación médica incluye la identificación precoz de factores de riesgo, medidas para la estabilización hemodinámica, manejo quirúrgico y anestesiológico. El objetivo está en evaluar la actuación médica protocolizada ante el manejo de los factores asociados a la hemorragia obstétrica en el postparto inmediato.2 Asimismo, la causa más frecuente de hemorragia postparto es la atonía uterina, entre otras tenemos: roturas uterinas, laceraciones del tracto genital, extensión de una episiotomía, trastornos hemorragíparos, hematomas, tejidos placentarios retenidos, inversiones uterinas, infección intraamniótica, subinvolución del sitio placentario (generalmente se produce rápidamente, sin embargo puede manifestarse hasta después del primer 1 mes de haber dado a luz).3 En el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, se realizó un estudio sobre los factores que predisponen la hemorragia posparto, dentro de sus resultados se encontró que el principal factor de riesgo fue la atonía uterina en pacientes con edad mayor a 30 años (p=0.000), seguidamente de las multigesta (p=0.021), cesárea (p=0.000), antecedente de atonía uterina (p=0.001) y como también el embarazo múltiple (p=0.01).4 9    CAPÍTULO I: EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema La hemorragia postparto es la principal causa de muerte materna en todo el mundo. Cada año se producen cerca de 14 millones de casos de hemorragias asociadas al embarazo, y al menos 128.000 casos fallecen. La mayor parte de estas muertes ocurren dentro de las cuatro primeras horas posparto y se deben a complicaciones que se presentan durante el tercer período del parto.5 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicadas en 2018 el 34% de las muertes maternas en África se deben a esta causa y el 31% en Asia. En los países occidentales la hemorragia postparto constituye la tercera causa de muerte materna. Cada año se producen cerca de 14 millones de casos de hemorragias asociadas al embarazo y al menos 128.000 de estas mujeres mueren dentro de las primeras 4 horas postparto debiéndose a complicaciones durante el alumbramiento.6 De acuerdo al Colegio Americano de Obstetra y Ginecólogos (ACOG) la hemorragia posparto ocasiona alrededor del 11% de muertes maternas en Estados Unidos y es el motivo principal de muerte que acontece en el momento del nacimiento. Cabe resaltar, que del 54% al 93% de muertes maternas a causa de la hemorragia obstétrica, se pueden prevenir. Los estudios que han evaluado los factores asociados con la identificación y el tratamiento de la hemorragia posparto han encontrado que la estimación imprecisa del proveedor de atención médica de la pérdida de sangre real durante el nacimiento y el período posparto inmediato es una causa principal de respuesta tardía a la hemorragia.5 Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), la hemorragia posparto aún representa el principal motivo de morbimortalidad materna en casi todas las naciones. Pese a las múltiples colaboraciones en todos los niveles, aún falta implementación y cumplimiento de las 10    recomendaciones para manejar la HPP cuando se enfrentan a esta emergencia obstétrica. Este retraso en la implementación radica en la escasa información de evidencias actuales y la falta de unificación de múltiples guías de diagnóstico y estrategias para el control del sangrado.6 En la actualidad en Latinoamérica la hemorragia posparto representa el motivo principal de mortalidad materna con un 27%. Las consecuencias más importantes de esta complicación son la coagulopatías, la pérdida de fertilidad, la transfusión de hemoderivados y las complicaciones quirúrgicas secundarias. La gran parte de las muertes por hemorragia posparto ocurren dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento y pueden ser tan graves que la muerte puede ocurrir dentro de las primeras horas después del evento.7 A nivel internacional se ha implementado la estrategia mundial para la salud de la mujer, el niño y el adolescente 2016-2030, en donde se propone la equidad en la atención en salud para poner fin a la mortalidad prevenible y brindar bienestar a dicha población, procurando que las mujeres puedan gozar con bienestar el embarazo y el parto. En Colombia la hemorragia postparto es la segunda causa de mortalidad en mujeres gestantes de 24 a 34 años con 6,9 casos por cada 1000 nacidos vivos. Después del parto se prevé que el 8.2% de las mujeres latinoamericanas presentarán hemorragia postparto.8 En el Perú, el Centro de Prevención Nacional de Epidemiologia y el Control de la Enfermedad mencionan que la hemorragia posparto en los últimos 3 años ha tenido oscilaciones en su frecuencia, como es el caso para el 2018 la hemorragias postparto representó el segundo motivo de muerte materna (18.9%). En el año 2019, la hemorragia posparto nuevamente ocupó el primer motivo de muerte materna (25.9%) y en el año 2020 volvió a ser el segundo motivo de mortalidad materna con un 19.5%, para el año 2021 la hemorragia post parto representó el primer lugar como razón de muerte materna (19.3%). Asimismo, los reportes estadísticos mencionan que la causa más frecuente de la hemorragia posparto fue la atonía uterina.9 11    La hemorragia posparto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea. La muerte en el mundo por hemorragia posparto en países en vías de desarrollo como el Perú es 1 por 1 000 partos.9 La mortalidad materna en nuestro país se encuentra en franco descenso llegando a 93 por cada 100 mil nacidos vivos. La mortalidad asociada a complicaciones obstétricas sigue siendo uno de los factores principalmente asociados dentro de ellos la hemorragia postparto, la cual ocupa un 64% de las causas de muerte, siendo la mayor incidencia en la región de la sierra con un 48%.10 12    1.2 Formulación del problema 1.2.1 Problema general ¿Cuáles son los factores asociados a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020? 1.2.2 Problemas específicos 1. ¿Cuáles son los factores sociodemográficos asociados a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020? 2. ¿Cuáles son los factores Obstétricos asociados a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020? 1.3 Objetivos de la investigación 1.3.1 Objetivo general Determinar los factores asociados a la hemorragia postparto en puérperas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020. 1.3.2 Objetivos específicos 1. Identificar los factores sociodemográficos asociados a la hemorragia postparto en puérperas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020. 2. Identificar los factores obstétricos asociados a la hemorragia postparto en puérperas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020. 13    1.4 Justificación de la investigación 1.4.1 Teórica Mediante el presente estudio se podría identificar condiciones en las que los factores de riesgo están presentes en la población de estudio, lo que permitirá tomar mejores decisiones de prevención. A su vez, se ha constatado la recurrencia de algunos factores asociados a la hemorragia posparto, lo que permite no solo el tratamiento oportuno, sino también la identificación de gestantes que pueden presentar hemorragia posparto inmediata, lo que repercutirá significativamente en la reducción de la mortalidad materna, por lo que cambiando el ámbito sanitario y socioeconómico. 1.4.2 Metodológica Con el presente trabajo se pretende contribuir en la generación de conocimiento sobre los factores de riesgo para dicho evento puesto que con los resultados encontrados en el estudio podrán servir como punto de inicio para futuras investigaciones que tienen como propósito mejorar la salud materna perinatal. En ese sentido, se provee una base racional y cuantitativa para evaluar el riesgo de hemorragia en una paciente individual, y de esta manera adoptar la mejor estrategia para reducir dicho riesgo, por ello la importancia de la justificación del presente estudio, porque no existe mucha información actualizada a nivel hospitalario respecto a los factores de alto riesgo que pudieran conducir a hemorragia postparto. 1.4.3 Práctica Asimismo, los resultados encontrados en el estudio ayudarán a los profesionales de la salud a identificar rápidamente los factores asociados al sangrado posparto y de esta manera se podrá comenzar a tomar decisiones para disminuir las complicaciones y también permitirá tomar acciones correctivas mediante la educación continua en la población. 14    1.5 Limitaciones de la investigación Durante el desarrollo del presente estudio se presentaron algunas limitaciones que fueron superado durante el desarrollo, cabe mencionar algunas de ellas: Las historias clínicas no legibles o con información incompleta y dificultad para revisar historia clínica debido a múltiples actividades que realiza el investigador. Con respecto a los aspectos administrativos: Tiempo prolongado en el transcurso de desarrollo de la tesis. 15    CAPITULO II: MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la investigación 2.1.1 Antecedentes internacionales Pasos A, en el año 2019, en Ecuador, desarrolló una investigación titulada: “Factor de riesgo obstétrico asociado a hemorragia obstétrica de posparto inmediato” La investigación tuvo como objetivo conocer factores de riesgo obstétrico relacionados a la hemorragia posparto. El estudio fue de tipo descriptivo, observacional y transversal no experimental, comprendió una muestra de 277 mujeres para el estudio. Los resultados mostraron que: el factor de riesgo principal relacionado a hemorragia posparto fue la escasez o ausencia de controles prenatales 56%, anemia durante la gestación 12%, cirugías previas a nivel del útero 8% y estado socioeconómico de nivel bajo 3%. Los autores llegaron a la conclusión que hay factores de riesgo relacionados a la hemorragia posparto inmediata.11 Firmin M, et al, en el año 2018, en Francia, desarrollaron un estudio titulado: “Factor de riesgo para hemorragia post parto”. La investigación tuvo como objetivo identificar la causa, frecuencia y factores del sangrado posparto. La metodología del estudio fue de tipo cohorte retrospectiva, la muestra estuvo conformada por 148 historias clínicas. Los resultados mostraron: una prevalencia de hemorragia post parto del 7%. Siendo las principales causas atonía del útero, lesiones cervicovaginales y retención de placenta. Asimismo, los factores que indican una relación incluyen a la edad (OR 1.95), preeclampsia (OR 2,5), antecedentes de hemorragia post parto (OR 3,3), la macrosomía en el feto (OR 6,3) e inducción del trabajo de parto mediante oxitocina (OR = 2). Los autores llegaron a la conclusión que existen factores asociados a la hemorragia post parto.12 Ononge S et al, en el año 2017, en Uganda, desarrollaron un estudio titulado: “Frecuencia de los riesgo para hemorragia post parto en Uganda”. Cuyo objetivo fue identificar la frecuencia de los factores de riesgo de 16    hemorragia posparto. El estudio de tipo cohorte prospectivo, la muestra estuvo conformada por 1188 mujeres. Los resultados mostraron una incidencia del 9% de hemorragia post parto, de este grupo la gran parte recibió tratamiento con uterotónicos después del parto. Los factores asociados fueron los nacimientos múltiples (OR 2.2), cesárea (OR 7,5), macrosomía fetal > 4000 g (OR 2,8), estudios de nivel secundario (OR 2.2) y suero VIH positivo (1,2), la edad media de las embarazadas fue de 29 años, con estudios de nivel secundaria y de estado civil soltera. Los autores llegaron a la conclusión que a pesar de la utilización de medicamentos uterotónicos existe una alta frecuencia de hemorragia post parto.13 Iglesias J, en el año 2016, en Nicaragua, desarrolló una investigación titulada: “Factores de riesgo asociados a hemorragia post parto”. Cuyo objetivo fue explicar los principales factores de para hemorragia post parto. El estudio fue de tipo cuantitativo descriptivo, retrospectivo, transversal, la muestra estuvo conformada por 138 mujeres que se sometieron a parto vaginal y cesáreo. Los resultados fueron: la frecuencia de la hemorragia post parto de las 27.998 partos vaginales y cesáreas fue de 9%. Las características generales fueron edad entre 20 y 30 años, provenientes de zonas rurales y no tienen educación escolar. Los factores asociados: primigestas, anemia, multípara, la obesidad y la retención de placenta. Los autores llegaron a la conclusión que existen factores de riesgo para hemorragia post parto.14 Álvarez E, et al en el año 2016, en España, desarrollaron un estudio titulado: “Hemorragia posparto secundaria”. Cuyo objetivo fue saber la prevalencia del sangrado posparto secundario. La metodología del estudio fue de tipo cuantitativo descriptivo, observacional y retrospectivo, con una muestra de 178 historias clínicas. Los resultados mostraron que: la frecuencia de la hemorragia pos parto fue de 2% y estuvo asociada a los partos vaginales. Asimismo, los factores de riesgo fueron el desprendimiento prematuro de la placenta ocupando el 76% de los casos, la anemia severa ocupando el 24% del grupo de gestantes con hemorragia 17    post parto. Los autores llegaron a la conclusión que la principal causa de hemorragia post parto fue el desprendimiento prematuro de placenta.15 2.1.2 Antecedentes nacionales Castiblanco R, et al, en el año 2022, en Perú llevaron a cabo una investigación titulada “Hemorragia post parto: factores, intervenciones y tratamiento”. El objetivo de la investigación fue de identificar los factores de riesgo para la hemorragia post parto. La metodología del estudio fue de tipo revisión, se utilizó 20 artículos. Los resultados mostraron de acuerdo a las características generales de las mujeres con hemorragia post parto, una edad promedio de 31 años, estado civil soltera, con estatus socioeconómico bajo. Los factores de riesgo fueron la multiparidad 24%, el embarazo múltiple 18%, el antecedente de hemorragia post parto 10% y la anemia 6%. Los autores concluyen que existen factores de riesgo para hemorragia post parto.16 Ramos C, en el año 2021, en Perú, desarrolló una investigación titulada: “Atonía uterina en puérperas con hemorragia post parto atendidas en el centro de Salud La Libertad”. La investigación tuvo como objetivo precisar cómo se presenta la atonía uterina en puérperas. La metodología de estudio fue de tipo cuantitativo descriptivo de corte transversal, con una muestra de 34 puérperas. Los resultados mostraron algunos factores de riesgo, tales como: la ruptura prematura de membrana 41%, antecedente de hemorragia posparto 26%, multiparidad 17%, el 14% puérperas tuvieron anemia y el 47% no tuvieron los controles prenatales completos. Los autores llegaron a la conclusión que es necesario mejorar la atención prenatal para identificar los factores de riesgo para prevenir la hemorragia post parto.17 Mocarro S, et al, en el año 2019, en Perú, desarrollaron un estudio titulado “Factor de riesgo asociado con hemorragia post parto”. La investigación tuvo como objetivo identificar el factor de riesgo asociado a la hemorragia postparto. La metodología de estudio fue de tipo cuantitativo, retrospectivo, 18    con diseño no experimental, de tipo observacional de casos y controles, con una muestra de 169 mujeres. Los resultados fueron: En relación a las características sociodemográficas la edad media fue de 26 años, el 74% fueron conviviente, el 45% tuvieron estudios secundarios. Los factores para hemorragia post parto fueron edad (OR: 2.6) cesárea previa (OR: 1,9), anemia (OR: 1,8), obesidad (OR: 1,4) multiparidad (OR: 1,6). Los factores en el momento del parto fueron la labor de parto precipitada (OR: 4,8) y las distocias del parto (OR: 1,4). Los autores llegaron a la conclusión que existen factores de riesgo para hemorragia post parto.18 Flores D, en el año 2018, en Perú, desarrolló una investigación titulada: “Factores de riesgo asociados a hemorragia del puerperio inmediato”. La investigación tuvo como objetivo: Reconocer los factores de riesgo relacionados con la hemorragia posparto. La metodología de estudio fue de tipo cuantitativo, retrospectivo, analítico de casos y controles, con una muestra de 716 puérperas. Los resultados mostraron a los factores de riesgo más comunes para presentar hemorragia postparto tales como: la edad de ≥35 años (OR: 7,1), partos múltiples (OR: 7,2), antecedentes de hemorragia obstétrica (OR: 11.1) la cesárea (OR: 8,1) y los embarazos múltiples (OR: 2,8). Los autores llegaron a la conclusión que los factores para hemorragia en el puerperio inmediato fue la edad mayor de 35 años, parto múltiple, antecedentes obstétricos y cesárea.19 Chayán M, en el año 2016, en Perú, desarrollaron una investigación titulada: “Cesárea como factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes del hospital Belén de Trujillo”. La investigación tuvo como objetivo mostrar que la cesárea de repetición representa un factor de riesgo para hemorragia posparto. La metodología de estudio fue de tipo cuantitativo, tipo analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles, la muestra estuvo conformada por 240 puérperas (80 con cesárea repetitiva y 160 con cesárea primaria). Los resultados fueron: La frecuencia de la hemorragia post parto en puérperas con cesáreas repetidas fue del 20% y en el caso de las cesareas primarias fue del 9%. Luego del analisis inferencial se encontró asociación significativa con un valor p<0,05.Los autores llegaron 19    a la conclusion que las cesáreas repetidas son un factor de riesgo asociado para hemorragia posparto en las pacientes.20 2.2 Bases Teóricas 2.2.1 Hemorragia Postparto La hemorragia postparto representa una complicación obstétrica y se encuentra dentro de los tres principales motivos de mortalidad materna a nivel mundial. Generalmente, es considerada como la pérdida de sangre mayor a 500 ml luego de un parto vaginal o a 1.000 ml luego de una cesárea. Asimismo, tenemos a la hemorragia postparto precoz (HPP) que se manifiesta en las primeras 24 horas tras el parto y representa la hemorragia más grave. Los factores para desencadenar la HPP son la atonía uterina, traumas, laceraciones, alteraciones de la coagulación, retención de productos de la concepción, pero el más incidente es la atonía. Se detecta mediante la clínica y el manejo abarca medidas generales de soporte vital y otros más específicos de carácter etiológico. Afortunadamente, es potencialmente evitable en la mayoría de los casos si se sigue una adecuada estrategia de prevención activa y sistemática en la fase de alumbramiento de todos los partos.21, 22 Según la OMS, la hemorragia posparto, es definida como la pérdida sanguínea igual o mayor a 500 ml de sangre por el canal vaginal que es producido en el intraparto o postparto inmediato, con una disminución del 10% o más de hematocrito durante las 2 primeras horas tras el parto. La hemorragia post parto tiene una incidencia del 13%.23 En la actualidad se estima que cualquier pérdida sanguínea que ocasione un trastorno hemodinámico de la paciente debe ser estimado como hemorragia postparto. Se estima 500 ml como punto de partida y se considera que el promedio de pérdida sanguínea de partos vaginales con feto único es de 500 ml (alrededor de 1000 para embarazo gemelar). Es importante tener en cuenta que la estimación clínica acerca de la cantidad de pérdida sanguínea tiende a subestimar el volumen real de pérdida 20    entre un 43 a un 50%; motivo por el cual la incidencia de HPP varía en los diferentes estudios entre 2.5 a 16%.23 Es por ello que desde el alumbramiento de la placenta es básico calcular la cantidad de sangre perdida, debido a que es la etapa en la cual se genera gran cantidad de muertes maternas por HPP. Asimismo, conocer este problema oportunamente permitirá definir un manejo precoz y adecuado. Por tanto, no se debe subestimar la pérdida sanguínea porque esto podría diferir en la intervención oportuna del profesional especializado, lo cual podría agudizar los signos y síntomas de la paciente, incluso podría poner en riesgo su vida.24 Por ello es importante considerar tanto la pérdida sanguínea como la sintomatología presentada por la paciente (palidez, mareo, debilidad, palpitaciones, sudoración, inquietud, confusión, disnea, síncope) y/o signos de hipovolemia (por ejemplo, hipotensión, taquicardia, oliguria, disminución de la saturación de oxígeno).24 Para identificar la cantidad de sangre que se ha perdido es necesario estimar el peso corporal y el nivel inicial de hemoglobina de la paciente. Mujeres que en controles prenatales presenten hemoglobina menor de 11 g/dl deben ser investigadas y recibir tratamiento oportuno para mejorar el valor de hemoglobina antes del parto.24 De acuerdo al cuadro clínico de la paciente se puede dividir a la hemorragia postparto en: Hemorragia leve, moderada y severa. Es considerada hemorragia leve cuando existe la presencia de vasoconstricción periférica, taquicardia y pérdida de sangre entre el 20% y 25%. Asimismo, es considerada hemorragia moderada cuando se manifiesta debilidad, oliguria, pérdida de sangre entre el 25% y 35%, taquicardia e hipotensión. Severa cuando manifiestan taquicardia, hipotensión, alteración de la conciencia, anuria y más del 35% de perdida sanguínea.25 21    Clasificación: Hemorragia postparto primario: Se manifiesta en las primeras 24 horas tras el parto. Alrededor del 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas. La HPP primaria es originada por la atonía uterina casi en un 80% de los casos. Otras etiologías corresponden a retención de placenta, especialmente por acretismo, la inversión uterina, defectos en la coagulación y traumas en el canal del parto.26 Hemorragia postparto secundario: Se manifiesta entre las 24 horas y 6-12 semanas tras el parto. Se debe a la sub-involución del lecho placentario, retención de placenta, infecciones y defectos en la coagulación.26 Epidemiologia La hemorragia intraparto o postparto representa una de las más relevantes emergencias obstétricas, siendo una de las principales causas de ingreso a cuidados intensivos de puérperas y embarazadas. Asimismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) son promotores activos en cuanto a la prevención de la morbimortalidad materna y recién nacidos. Debido a ello se crearon protocolos para identificarla. Además, la FIGO refiere que la tasa de mortalidad materna por hemorragia en el puerperio llega a un máximo de 50% en países latinoamericanos y dan a entender de esta realidad.27 Las 4T Causantes de la hemorragia post parto Tono: La atonía uterina (falta de contracción efectiva del útero después del parto) es el motivo más frecuente para desencadenar la hemorragia postparto HPP. La pérdida sanguínea podría ser mucho mayor que la observada debido a que un útero pantanoso y dilatado puede albergar una gran cantidad de sangre. Su diagnóstico se lleva a cabo si el útero no toma la 22    tonalidad adecuada (firme) tras el masaje uterino y administración de uterotónicos. Asimismo, la atonía uterina puede ser difuso o localizado en un área del músculo uterino. En el músculo uterino, la región del fondo uterino puede estar bien contraído, mientras que en el segmento uterino inferior puede estar dilatado y mantenerse atónico, lo cual es complicado de percibir en el examen físico. Aquellas mujeres con una hemorragia persistente pese a tener un fondo uterino firme deben ser sometidas a un examen vaginal para conocer la atonía del segmento inferior del útero, y posibles laceraciones cervicales y/o vaginales. Aunque la atonía uterina difusa es la causa más común de la HPP, a menudo es sensible a la terapia con uterotónicos, por lo que no es la razón más común para la transfusión masiva en el parto.27, 28 Trauma: El trauma puede ser ocasionado por incisiones quirúrgicas, laceraciones, y ruptura uterina. Asimismo, las laceraciones vaginales y cervicales pueden manifestarse de forma espontánea o podrían estar asociados con las intervenciones previamente realizadas. Estos no pueden ser notados hasta que el sangrado vaginal postparto sea excesivo.28 Trombina Las Coagulopatía son tanto causa como consecuencia de la HPP y a sangrado abundante persistente, independientemente de la causa, conduce al consumo de factores de coagulación y la hemodilución de factores de coagulación restantes.28 Tejido La Retención de restos placentarios como corion y amnios o restos fetales dentro del útero en muchas ocasiones pueden llegar a ser una de las causas para que se presente una hemorragia en el puerperio inmediato.28 Signos y síntomas A continuación se describe29: 23    ‐ Sangrado por vía vaginal de grado moderado o grave, con un color rojo rutilante. ‐ Sangrado por vía vaginal a chorro, masivo, abundante. ‐ Cuadro clínico: mareos, sudoraciones, náuseas, taquicardias y/o hipotensiones. (34) ‐ Un signo muy característico de la hemorragia postparto, viene a ser la hemorragia vaginal, la cual que varía de nivel moderado (500ml) a grave (1000ml) que puede estar acompañado o no de trastornos hemodinámicos. Asimismo, los signos más frecuentes son: ‐ Sangrado superior a 500ml. ‐ Color de sangrado rojo rutilante y brillante. ‐ Palidez presente en todo el cuerpo. ‐ Desarrollo de hipotensión arterial. ‐ Frecuencia del pulso acelerado (>100lat/min) ‐ Sudoración excesiva. ‐ Piel húmeda, mareos, náuseas. Pero, se debe tener presente que en una paciente obstétrica la hemorragia o la caída de la presión arterial podrían retrasarse (sobre todo en aquellas mujeres que han recibido oxitocina). Por ello, existen algunos signos que necesitan de un tratamiento con la misma urgencia que para una hemorragia ya presente, como: 29 -Aumento de la frecuencia cardiaca >100 lat. /min. -Frecuencia respiratoria >15 lat. /min. -Disminución del volumen urinario. 2.2.2 Factores Asociados Un factor asociado es cualquier característica o circunstancia identificable en una persona o grupo de personas que está asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar expuesto a un proceso mórbido, estos factores asociados pueden aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de interacción.30 24    Factores Sociodemográficos Edad: La hemorragia postparto es más frecuente en mujeres mayores de 35 años.31 Ocupación: Es importante llegar a conocer la ocupación que tiene la madre pues, con ello se podrá identificar si esta variable se encuentra asociada a la hemorragia post parto.31 Nivel de educación: Según la muestra, el nivel de instrucción en la mayoría de las mujeres es solo secundaria, lo cual no es un buen indicador, además de provenir de zonas rurales, donde el acceso a los servicios médicos es más deficiente. Estos son determinantes principalmente relacionados con las complicaciones obstétricas de la hemorragia posparto, y las estadísticas muestran que los bajos niveles de educación materna reducen las oportunidades de desarrollo de las mujeres en nuestro país.31 Factores Obstétricos Atención prenatal: Las gestantes deben iniciar preferentemente en el primer trimestre de gestación, antes de las 14 semanas sus atenciones prenatales y recibir como mínimo 6 atenciones durante su embrazo además ser evaluadas por el profesional de forma completa, modo, que le permitirá la detección oportuna de signos de alarma y factores de riesgo para el manejo adecuado delas complicaciones que puedan presentarse.32 Paridad: Representa un factor relevante, sobre todo cuando se habla de multiparidad, puesto que, esas fibras musculares que se han sobre extendido llegan a un punto de no tener la capacidad de retraerse con rapidez y contraerse con la firmeza suficiente para poder cerrar los vasos sanguíneos que se han abierto tras el parto. (24) Incluso se ha confirmado que la multiparidad, la gestación múltiple y la macrosomía fetal se 25    relacionan con un mayor riesgo de sangrado después del nacimiento por la sobre distensión uterina.32 Anemia: La anemia hace más vulnerables a las gestantes a tener una mayor pérdida sanguínea de cantidad moderada durante la etapa del parto, por ello radica la importancia de una adecuada atención prenatal, lo cual permitirá corregir a tiempo este factor de riesgo. Por tanto, si no se toma la relevancia que merece a cada factor de seguro la paciente presentará como complicación una hemorragia postparto que puede llevarla a la muerte.33 Tipo de parto: Existe mucha controversia con respecto a este punto pues si bien el parto por cesárea la mujer pierde mayor cantidad de sangre también se observa que en el parto eutócico es donde se ´presentan las hemorragias con mayor frecuencia.33 Trabajo de parto prolongado: Puede conllevar a diferentes complicaciones para la madre y el feto como por ejemplo: el riesgo de la pérdida del bienestar fetal, ruptura de membranas, presencia de líquido amniótico meconial, desarrollo de hemorragia post parto inmediato debido al decaimiento de la músculo uterino. Por lo que a toda mujer diagnosticada con trabajo de parto prolongado se debe vigilar y tratar de evitar las complicaciones.34 Retención de restos placentarios: En el período del alumbramiento, las fibras de los músculos son contraídos y retraídos; asimismo, el miometrio se engrosa progresivamente y el volumen intrauterino desciende; y como la placenta carece de la capacidad de contraerse por lo que comienza a separarse a medida que la superficie del útero disminuye. Este proceso demora entre 10 - 30 minutos y si la placenta no se separa dentro de ese lapso tras el nacimiento del bebe, se considera como retención placentaria. Lo que provoca una incorrecta involución uterina y en consecuencia una hemorragia.34 26    Rotura uterina: Es una situación que se puede llegar a presentar por diversos motivos como tener antecedente de cesárea o cirugía uterina, y sumándole si hay la presencia de un feto macrosómico existe la posibilidad de desarrollar una rotura uterina en el embarazo actual, es una complicación poco incidente, pero de alto riesgo, donde el útero se desgarra a lo largo de la línea de la cicatriz de la cesárea u otra cirugía uterina. Es necesaria una cesárea de urgencia para evitar complicaciones potencialmente mortales.34 Atonía Uterina: Tiene una incidencia del 50% de las hemorragias tras el nacimiento y una frecuencia del 4% de la mortalidad materna. La atonía uterina se manifiesta tras la salida de la placenta debido a que el útero no se contrae, lo que conlleva a que la sangre se pierda de forma continua desde donde se trasplanta la placenta. Asimismo, la falla del tono uterino y la contracción de la fibra miometrial podrían conllevar a un sangrado severo y un shock hipotensor. Esta complicación está estrechamente relacionada con la presencia de una causa predisponente, entre las cuales podemos citar: Por sobre distensión uterina, fatiga uterina u obstrucción uterina.35 Desgarros: la pérdida de sangre y la aparición de hemorragias post parto, se asocia con una mayor ocurrencia de laceraciones de tercer y cuarto grado y causa un mayor dolor que los desgarros espontáneos.35 Existen diversos grados de profundidad, según el grado de extensión que tengan se clasifican en, Grado 1 cuando afecta solo la piel y tejido subcutáneo, Grado 2 cuando afecta la musculatura perineal, Grado 3 cuando afecta el esfínter anal, y Grado 4 cuando implica la mucosa rectal. Por tanto, se debe tener la capacidad de identificar cada una de las estructuras (capas musculares, tejido subcutáneo, piel) para poder repararlas una por una. Hay circunstancias obstétricas que predisponen la ocurrencia de los desgarros perineales como son nulíparas, paciente de edad avanzada, extracción manual de la placenta, parto precipitado, parto prolongado o macrosomía fetal.35 27    Asimismo, el cérvix es uno de los lugares más frecuentes en donde se presentan las lesiones traumáticas durante el parto; también existen los desgarros cervicales de hasta 2 cm que son consideradas como normales, estos se curan rápidamente y rara vez podrían causar algún problema. Además, suele ubicarse entre las 3 y 9 horarias del cérvix. Sin embargo, si el desgarro sobrepasa esta medida, si podría repercutir en las estructuras vasculares que conllevan al desarrollo de hemorragias inmediatas. Raramente los desgarros cervicales se extienden hasta involucrar el segmento uterino inferior y la arteria uterina, en esos casos es necesaria la intervención quirúrgica con anestesia general o epidural.36 Inversión uterina: Representa una grave complicación de la tercera etapa del parto. Su detección temprana y la corrección son fundamentales para disminuir la morbimortalidad materna. Asimismo, si la placenta se separa y el útero se contrae, tira suavemente el cordón por lo que debería liberarse sin complicaciones. Además, si este procedimiento se realiza con la placenta unida o el útero relajado, el riesgo de reversión del útero incrementa, sobre todo si la placenta se implanta en la parte inferior del útero. Los depósitos placentarios pueden elevar el riesgo de inversión. Unos de los principales signos de reversión uterina es el sangrado, el cual sucede en más del 94% de los casos, con una pérdida sanguínea entre 800-1800 ml. La pérdida de volumen de sangre y el shock se observan en aproximadamente el 40% de los casos.36 2.3 Formulación de hipótesis 2.3.1 Hipótesis general H1: Existen factores asociados a la hemorragia postparto en puérperas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020. H0: No existen factores asociados a la hemorragia postparto en puérperas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020. 28    2.3.2 Hipótesis específicas 1. La dimensión factores sociodemográficos tiene asociación significativa con la hemorragia postparto en puérperas. 2. La dimensión factores obstétricos tiene asociación significativa con la hemorragia postparto en puérperas. 29    CAPITULO III: METODOLOGÍA 3.1 Método de investigación El método en el estudio fue deductivo debido a que parte de un supuesto general para llegar a la conclusión de un caso particular.37 3.2 Enfoque investigativo El enfoque utilizado en este estudio fue cuantitativo, definido como un estudio basado en números para investigar, analizar y verificar información y datos.37 3.3 Tipo de investigación El estudio fue de tipo analítico, puesto que, pretenden establecer una relación causal entre dos o más variables de estudio, corte transversal porque la medición de la variable se realizó en un solo momento y retrospectiva porque los datos fueron recogidos a partir de las historias clínicas.37 3.4 Diseño de la investigación En el presente estudio el diseño fue no experimental, puesto que, no existió manipulación de la variable y de tipo casos y controles porque se compara individuos que tuvieron un desenlace de interés (casos) versus individuos que no tuvieron dicho resultado (controles) con respecto a la exposición de interés.37 3.5 Población, muestra y muestreo Población: El estudio tuvo lugar el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen y estuvo conformado por las historias clínicas de las puérperas inmediatas 30    con diagnóstico de hemorragia post parto, siendo un total de 203 casos y 203 controles para el año 2020, información obtenida de la oficina de estadística de dicho nosocomio. Muestra: Para hallar la muestra se utilizó el siguiente algoritmo para estudios de tipo casos y controles, para ello se utilizó la herramienta Fisterra. Frecuencia de exposición entre los casos 0.25 Frecuencia de exposición entre los controles 0.40 Odds ratio a detectar 2.00 Nivel de seguridad 0.95 Potencia 0.80 Número de controles por caso 1 p1 0.25 p2 0.40 OR 2.00 TAMAÑO MUESTRAL MÍNIMO Casos 203 Controles 203 Casos: Para el presente estudio se reportó la presencia de 203 casos de puérperas inmediatas con diagnóstico de hemorragia post parto durante el tiempo delimitado para el estudio. Controles: En el presente estudio los controles deben ser comparables y contrastables con los casos para ello se aplicó 1 control por cada caso, teniendo un total de 203 puérperas. Muestreo: Con respecto a los casos el tipo de muestreo es no probabilístico y se incluyó 31    el total de la muestra, sin embargo, el tipo de muestreo para los controles fue probabilístico aleatorio simple. Grupo de los casos Criterios de inclusión - Historia clínica de puérpera inmediata con diagnóstico de hemorragia posparto atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen en el año 2020. - Historia clínica de gestante con información legible. Criterios de exclusión - Historia clínica de puérpera con comorbilidad antes del embarazo que pueda interferir en los resultados del estudio. - Historia clínica de puérpera con hemorragia postparto de causa indirecta. Grupo controles Criterios de inclusión ‐ Historia clínica de puérpera inmediata sin el diagnóstico de hemorragia posparto atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen en el año 2020. ‐ Historia clínica de puérpera inmediata sin complicaciones o comorbilidades durante el embarazo, parto y puerperio atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen en el año 2020. ‐ Historia clínica de puérpera inmediata con información legible. Exclusión ‐ Historia clínica de puérpera inmediata que no cuenten con la información necesaria para las variables de interés. 32    3.6 Variables y operacionalización VARIABLE DEFINICION DIMENSIÓN VARIABLE INDICADOR ESCALA CATEGORÍAS METODOLOGÍA CONCEPTUAL Característica o edad años Ordinal (1) Menos de Tipo de investigación Independiente circunstancia 18 años identificable en Factores (2) 18 a 35 observacional, retrospectivo, Factores una persona que sociodemogr años longitudinal, analítica, asociados está asociada áficos (3) 35 años con un aumento nivel Grado de Ordinal (1) Primario, Enfoque en la educativo instrucción (2) secundaria probabilidad de (3) superior Cuantitativo padecer, ocupación Tiene trabajo Nominal (1) desarrollar o remunerado Desocupado Alcance a nivel nacional estar expuesto a (2) con un proceso Ocupación Nuestra investigación tiene un mórbido. Atención N° de Nominal (1) 6 o más Nivel III, Prenatal controles controles (2) Menos de 6 Diseño Paridad Número de Nominal (1) Primigesta partos (2) Multigesta caso y control (3) Gran Población multigesta Está constituida por todas las Anemia niveles Nominal (1) Normal puérperas inmediatas atendidas (2) Leve en el servicio de Obstetricia y Factores (3) Moderada Ginecología. Obstétricos (4) Severa Muestra 33    La selección de los casos Tipo de Vía de parto Nominal (1) Cesárea (puérperas con hemorragia) y la parto (2) vaginal selección de controles (puérperas Trabajo de Tiempo Nominal (1) >12 horas sin hemorragia). parto (2) < 12 horas Para el tamaño de la muestra prolongado utilizaremos la fórmula para Retención Presenta o Nominal (1) Si casos y controles (42 y 43) de restos no (2) No placentario Técnicas de recolección de s datos Rotura Presenta o Nominal (1) Si La técnica que se empleo fue la uterina no (2) No ficha de recolección de datos Atonía Presenta o Nominal (1) Si Técnicas de análisis e uterina no (2) No interpretación de datos Desgarros Presenta o Nominal (1) Si no (2) No La información recolectada será Inversión Presenta o Nominal (1) Si procesada a través de programa Uterina no (2) No Excel 2016 para realizar las Dependiente: Pérdida de 500 Presenta o (1) Si estadísticas descriptivas se ml de sangre o no Nominal (2) No empleara también el programa Hemorragia más a través del Hemorragia  Presenta estadístico SPSS versión. postparto tracto vaginal postparto.  No inmediato que se presenta presenta en el puerperio inmediato. 34    3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de datos 3.7.1. Técnica La técnica que se utilizó en el presente estudio fue el análisis documental puesto que la información se recolectó a partir de las historias clínicas de las puérperas inmediatas atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen en el año 2020. 3.7.2. Descripción En el presente estudio, se utilizó como instrumento una ficha de recolección de datos el cual consta de trece preguntas divida en dos partes a continuación se describe cada una de ellas: I Parte: Factores sociodemográficos: Está conformado por tres preguntas de alternativa múltiple las cuales son: la edad, el nivel educativo y ocupación. II Parte: Factores Obstétricos: Está conformado por diez preguntas de alternativa múltiple las cuales son: Atención prenatal, paridad, anemia, tipo de parto, trabajo de parto prolongado, retención de restos placentarios, rotura uterina, atonía uterina, desgarros perineales y la inversión uterina. 3.7.3. Validación En el estudio no se aplicó la validación debido a que la recolección de datos será de las fuentes secundarias (Historia clínica), en ese sentido no corresponde la validación por juicio de experto. 3.7.4. Confiabilidad En el estudio no se aplicó la prueba de confiabilidad puesto que el instrumento es una ficha de recolección de datos y el estudio es de tipo retrospectivo. 35    3.8 Procesamiento y análisis de datos Para elaborar el estudio se creó una base de datos en el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 26). Se utilizó la estadística descriptiva a través de las tablas de frecuencia absoluta y relativa, gráficos para caracterizar algunas variables. En el análisis estadístico, se pretende aplicar un análisis bivariado con la prueba Chi Cuadrado. Luego, se realizó el análisis estadístico de momios (OR) con sus respectivos intervalos de confianza (IC=95%) y así confirmar la asociación entre la anemia en gestantes y las complicaciones maternas perinatales. Finalmente se realizó tablas y gráficos de distribución de frecuencias para la representación gráfica de las diferentes variables de estudio. 3.9 Aspectos éticos El presente estudio cumplió con la aprobación de la Escuela Académica Profesional de Obstetricia de la Universidad Wiener, como también se tuvo en cuenta los aspectos éticos durante el desarrollo de la investigación. Autonomía: La información obtenida no causó perjuicios a la población por lo que solo se revisó las historias clínicas. No maleficencia: En este estudio se tomó medidas para evitar dañar a las mujeres después del parto, ya que la información se recopiló de los registros médicos. Beneficencia: No se vulnera ni amenaza la seguridad de la mujer después del parto. A través de los hallazgos se potenció el desarrollo de estrategias para la identificación de factores de riesgo. 36    CAPÍTULO IV: RESULTADOS 4.1. Resultados 4.1.1 Análisis descriptivo de resultados Tabla 1: Factores sociodemográficos asociados a la hemorragia postparto en puérperas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Hemorragia Postparto Factores sociodemográficos Casos Control p<0.05 OR n (%) n (%) Edad Menor o igual a 19 años 28(6.9%) 26(6.4%) Entre 20 a 35 años 119(29.3%) 122(30%) 0.009 2.4 Mayor a 35 años 56(13.8%) 55(13.5%) Grado de instrucción Primaria 36(8.9%) 38(9.4%) Secundaria 111(27.3%) 121(29.8%) 0.351 1.2 Superior 56(13.8%) 44(10.8%) Ocupación Ama de casa 156(38.4%) 144(35.5%) 0.021 1.9 Dependiente 47(11.6%) 59(14.5%) Total 203(50%) 203(50%) Fuente: Historia Clínica/HNGAI En la tabla 1 podemos observar los factores sociodemográficos que tienen una asociación con la hemorragia postparto en puérperas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, la edad que se encontró con mayor incidencia en el grupo de los casos fue de 20 a 35 años (29.3%) de igual manera para los controles (30%). En relación al grado de instrucción las puérperas del grupo de los casos tuvieron estudios de nivel secundaria (27.3%) de igual manera se presentó en el grupo control (29.8%). Con respecto a la ocupación las puérperas del grupo de los casos fueron ama de casa (38.4%) de igual forma para el grupo control (35.5%). Después de realizar la prueba de chi cuadrado se 37    reportó que la edad (p=0.009) y la ocupación (p=0.021) tuvieron asociación significativa con la hemorragia postparto. Para finalizar se realizó la prueba de momios encontrado los siguientes resultados la edad presentó un OR 2.4, IC95% = 1.08 - 4.83, el grado de instrucción presento un OR: 1.2, IC95% = 1.1 - 2.3 y la ocupación presento un OR 1.9, IC95% = 1.04 - 3.8. Tabla 2: Factores obstétricos asociados a la hemorragia postparto en puérperas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Hemorragia Postparto Factores obstétricos Casos Control p<0.05 OR n (%) n (%) Atención prenatal Gestante no controlada 159(39.2%) 116(28.6%) 0.000 4.1 Gestante controlada 44(10.8%) 87(21.4%) Paridad Primípara 30(7.4%) 28(6.9%) Multípara 123(30.3%) 133(32.8%) 0.016 3.5 Gran multípara 50(12.3%) 42(10.3%) Anemia Sin anemia 58(14.3%) 95(23.4%) Leve 116(28.6%) 57(14%) 0.012 2.2 Moderada 27(6.7%) 49(12.1%) Severa 2(0.5%) 2(0.5%) Tipo de parto Cesárea 133(32.8%) 99(24.4%) 0.001 5.2 Vaginal 70(17.5%) 104(25.4%) Trabajo de parto prolongado Si 141(34.7%) 74(18.2%) 0.000 6.8 No 62(15.5%) 129(31.5%) Retención de restos placentarios Si 80(19.7%) 4(1%) 0.022 4.2 No 123(30.5%) 199(49%) Rotura uterina Si 71(17.7%) 0 0.000 3.3 No 132(32.5%) 203(50%) Atonía uterina 38    Si 153(37.9%) 0 0.014 5.4 No 50(12.3%) 203(50%) Desgarro perineal Si 117(28.8%) 8(2%) 0.000 2.3 No 87(21.4%) 194(47.8%) Inversión uterina Si 129(31.8%) 54(13.1%) 0.004 4.8 No 74(18.5%) 149(36.7%) Total 203(50%) 203(50%) Fuente: Historia Clínica/HNGAI De acuerdo a los factores obstétricos que tienen asociación con la hemorragia post parto en la tabla 2 podemos observar que las gestantes no controladas, se manifestó en el 39.2% para los casos y el 28.6% para los controles. En relación a la paridad fueron multíparas y se manifestó en el 30.3% de los casos y el 32.8% para los controles. En relación a la anemia, el grupo de los casos presentaron anemia leve 28.6% y para los controles no se reportó anemia 23.4%. Con respecto al tipo de parto, para el grupo de los casos el 32.8% fueron cesárea y para el grupo de los controles el 25.4% fueron partos vaginales. En cuanto al trabajo de parto prolongado, se presentó en el 34.7% de los casos pero no se reportó en el 31.5% de los controles. Con relación a la retención de restos placentarios, se manifestó en el 19.7% de los casos y no se reportó en el 49% de los controles. Sobre la rotura uterina, se manifestó en el 17.7% de los casos pero no se reportó en el grupo de los controles. En relación a la atonía uterina, se presentó en el 37.9% de los casos y de igual manera no se reportó en el grupo de los controles. Referente al desgarro perineal, se presentó en el 28.8% del grupo de los casos y solo un 2% para el grupo de los controles para finalizar la inversión uterina, se presentó en el 31.8% del grupo de los casos y no se reportó en un 36.7% del grupo control. En el análisis inferencial (chi cuadrado) se encontró que las gestantes no controladas (p=0.000), las multigesta (p=0.016), la presencia de anemia en el embarazo (p=0.012), el parto por cesárea (p=0.001), el trabajo de parto prolongado (p=0.000), la retención de restos placentarios (p=0.022), la rotura 39    uterina (p=0.000), la atonía uterina (p=0.014), el desgarro perineal (p=0.000) y la inversión uterina (p=0.004) tuvieron asociación significativa con la hemorragia postparto. Para finalizar se realizó el análisis de momios encontrando lo siguientes resultados la atención prenatal (OR: 4.1, IC95% = 2.08 - 5.83) paridad (OR: 3.5, IC95% = 2.03 - 5.3), la anemia (OR: 2.2, IC95% = 1.08 - 3.3), tipo de parto (OR: 6.8, IC95% = 3.35 - 6.96), retención de restos placentarios (OR: 4.2, IC95% = 2.88 - 5.36), rotura uterina (OR: 3.3, IC95% = 2.81 - 4.63), atonía uterina (OR: 2.3, IC95% = 2.18 - 4.83), desgarro perineal (OR: 2.3, IC95% = 1.05 - 3.63) y la inversión uterina (OR: 4.8, IC95% = 4.01 - 5.23). 40    CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN En relación a los resultados encontrados sobre los factores sociodemográficos que tuvieron asociación con la hemorragia postparto en puérperas se encontró que la edad (p=0.009) [OR 2.4 IC95% = 1.08 - 4.83] con mayor recurrencia en el grupo de los casos fue de 20 a 35 años (29.3%) de igual manera para los controles (30%), es así como podemos mencionar que las mujeres con edad entre 20 a 35 años tienen 2.4 veces más probabilidad de presentar hemorragia post parto. Respecto al grado de instrucción (p=0.351) [OR: 1.2, IC95% = 1.1 - 2.3] las puérperas del grupo de los casos tuvieron estudios de nivel secundaria (27.3%) de igual manera se presentó en el grupo control (29.8%), asimismo las mujeres con estudios secundarios tienen 1.2 veces más probabilidad de presentar hemorragia post parto. Con respecto a la ocupación (p=0.021) [OR 1.9, IC95% = 1.04 - 3.8] las puérperas del grupo de los casos fueron ama de casa (38.4%) de igual forma para el grupo control (35.5%), es así como las mujeres de ocupación ama de casa tienen 1.9 veces más probabilidad de presentar hemorragia post parto, en comparación con el estudio de tipo cohorte realizado por Ononge S et al8, se reportó que la edad promedio fue de 29 años, las participantes que fueron parte de su investigación tuvieron estudios de nivel secundaria y la gran mayoría son de estado civil soltera. Por otra parte coincidimos con el estudio de Firmin M, et al,12 en donde reportaron que la edad es un factor de riesgo y tiene 1.95 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto. En otro estudio de tipo descriptivo realizado por Iglesias J9, se encontró resultados similares con respecto al estudio, las mujeres que fueron parte de su estudio tuvieron edad entre 20 y 30 años, provenientes de zonas rurales y no tienen educación escolar. Asimismo, coincidimos con el resultado encontrado en el estudio de Castiblanco R, et al11, donde la edad promedio de las mujeres que tuvieron hemorragia postparto fue de 31 años, a diferencia de nuestro resultados en su estudio encontrado que las mujeres que presentaron hemorragia postparto fueron solteras y presentaron un estatus socioeconómico bajo. En otro estudio realizado por Ononge S, et al13, se reportó que las mujeres que tuvieron estudios de nivel secundario tienen 2.2 veces más probabilidad de 41    desarrollar hemorragia post parto. El estudio de Mocarro S, et al12, en sus resultados reportó que las mujeres que tuvieron hemorragia postparto tuvieron edad promedio fue de 26 años y estudios de nivel secundario. Asimismo, el estudio de Mocarro S, et al18 en sus resultados reportó que la edad de las mujeres es un factor de riesgo y tiene 2.6 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto. Además, se reportó resultados similares en la investigación de Flores D14, donde la edad promedio fue a los 35 años, lo cual fue un factor predisponente para desencadenar en hemorragia postparto, en el estudio de Flores D, en sus resultados se encontró que las mujeres con edad mayor a 35 años tuvieron 7.1 veces más probabilidades de desarrollar hemorragia post parto. La Organización Panamericana de la Salud menciona que la HPP representa un factor coadyuvante para la morbilidad materna y a la minusvalía a largo plazo, de igual manera implica diversas patologías maternas severas, por lo general relacionadas con la pérdida sanguínea como: la disfunción orgánica y el shock. Con respecto a los resultados sobre los factores obstétricos relacionados a la hemorragia postparto se encontró que las puérperas que tuvieron hemorragia postparto durante su embarazo fueron gestantes no controladas (p=0.000) (39.2%) [OR: 4.1, IC95% = 2.08 - 5.83], en ese sentido las gestantes no controladas tienen 4.1 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto. En relación a la paridad (p=0.016) [OR: 3.5, IC95% = 2.03 - 5.3] las puérperas que tuvieron hemorragia post parto fueron multigesta (30.3%), de esta manera las multigesta tienen 3.5 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto. Por otra parte, las puérperas que tuvieron hemorragia post parto desarrollaron anemia leve (p=0.012) [OR: 2.2, IC95% = 1.08 - 3.3] (28.6%) durante el embarazo, en ese sentido las gestantes con anemia tienen 2.2 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto. Con relación al tipo de parto las puérperas con hemorragia post parto tuvieron un parto por cesárea (p=0.001) [OR: 6.8, IC95% = 3.35 - 6.96] (32.8%), de tal manera que las gestantes que tienen parto por cesárea presentan 6.8 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto. Con respecto a las puérperas que tuvieron 42    hemorragia postparto el 34.7% presentaron trabajo de parto prolongado (p=0.000) [OR: 6.8 IC95% = 2.32 - 6.94], las gestantes que tienen un trabajo de parto prolongado presentan 6.8 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto. En cuanto a las puérperas que tuvieron hemorragia postparto el 19.7% presentó retención de restos placentarios (p=0.022) [OR: 4.2, IC95% = 2.88 - 5.36], las gestantes que presentaron restos placentarios tienen 4.2 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto. Asimismo, el 17.7% de las puérperas con hemorragia posparto presentaron rotura uterina (p=0.000) [OR: 3.3, IC95% = 2.81 - 4.63], las mujeres que presentan rotura uterina tiene hasta 3.3 vece más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto. En relación a la atonía uterina (p=0.014) [OR: 2.3, IC95% = 2.18 - 4.83] el 37.9% de las puérperas con hemorragia postparto lo presentaron, asimismo, las mujeres que presentan atonía uterina tienen 2.3 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto. Otro resultado que podemos observar es que las puérperas que tuvieron hemorragia postparto presentaron desgarro perineal (p=0.000) [OR: 2.3, IC95% = 1.05 - 3.63] (28.8%), de tal manera que las mujeres que presenten desgarro perineal tienen 2.3 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto, en el caso de las puérperas con hemorragia posparto se encontró inversión uterina (p=0.004) [OR: 4.8, IC95% = 4.01 - 5.23] (31.8%), las puérperas que presentan inversión uterina tienen 4.8 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto, estos resultados encontrados son semejantes al reportado en el estudio de Pasos A6, donde los principales factores de riesgo relacionados a la HPP fueron parte de su estudio fueron la falta de control prenatal 56% y anemia en el embarazo 12%. Por otra parte diferimos de los resultados encontrados en el estudio de Firmin M, et al7, en el cual se encontró los siguientes factores de riesgo asociados con la HPP y estos fueron la preeclampsia con un OR = 2.5 quiere decir que las gestantes con preeclampsia también tienen 2.5 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto, antecedente de hemorragia post parto con un OR = 3.3 lo que demuestra que las gestantes que tuvieron antecedente de hemorragia post parto tienen 3.3 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto en el embarazo actual, inducción del trabajo de parto mediante oxitocina con un OR = 2 esto demuestra que las gestantes que 43    tuvieron una inducción del trabajo de parto mediante oxitocina tienen 2 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto y la macrosomía en el feto, de igual forma se encontró resultados similares en el estudio de Ononge S et al8, donde los factores asociados de manera significativa con la hemorragia postparto fueron el embarazo múltiple con un OR= 2.2 quiere decir que las gestantes con embarazo múltiple tienen 2.2 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto, la cesárea con un OR=7.5 se interpreta de la siguiente manera las gestantes que fueron sometidas a un parto por cesárea tienen 7.5 veces más probabilidad de presentar hemorragia post parto, la macrosomía fetal (OR=2.8) y el VIH (OR=1.2). También coincidimos con el estudio de Iglesias J9, puesto que en sus resultados se encontró factores de riesgo significativos para HPP y estos fueron: primigestas, anemia, multípara, la obesidad y la retención de placenta. En otro estudio realizado por Álvarez E, et al9, los resultados encontrados son similares al estudio puesto que los factores de riesgo asociados significativamente con la HPP fueron el desprendimiento prematuro de la placenta y se presentó en el 76% de los casos de hemorragia post parto así como también la anemia severa. Así como se reporta en diferentes estudios sobre los factores de riesgo para desencadenar en hemorragia post parto el estudio de Castiblanco R, et al11, también encontró que la multiparidad 24%, el embarazo múltiple 18%, el antecedente de hemorragia post parto 10% y la anemia 6% fueron factores de riesgo para hemorragia postparto. A diferencia de los estudios anteriores el autor Mocarro S, et al12, diferenció dos etapas para los factores de riesgo, en la gestación se reportaron factores predisponentes, tales como: cesárea previa con un OR= 1.9 esto nos demuestra que las gestantes con parto por cesárea previa tienen 1.9 veces más probabilidad de desarrollar hemorragia post parto, la anemia con un OR=1.8 nos demuestra que la anemia en las gestantes es un factor de riesgo y aumenta la probabilidad de hemorragia post parto en 1.9 veces , la obesidad (OR=1.9) y multiparidad (PR=1.6). En el parto reportaron los siguientes factores de riesgo la labor de parto precipitada y las distocias del parto. Por otro lado, la Organización Panamericana de la Salud menciona que todas las muertes maternas se pueden evitar, debido a que hay manejos terapéuticos y profilácticos para 44    aquellos factores que las condicionan como es el caso de la atonía uterina, la rotura uterina, el traumatismo genital, el tejido placentario retenido o trastornos de coagulación maternos, la gestación múltiple y la multiparidad. Además, una atención especializada al parto implica la diferencia entre la vida o la muerte de la gestante. Asimismo, la FIGO pone énfasis en que todo profesional de la salud debe estar formado y ser competente en el abordaje fisiológico y activo de la tercera etapa del parto, puesto que si no se trata rápidamente puede ser mortal. El abordaje activo de la tercera etapa del parto incluye el uso de uterotónicos, masaje uterino, reposición de líquidos y ácido tranexámico. 45    CAPÍTULO IV: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. Conclusiones 1. Los factores sociodemográficos que tuvieron asociación significativa con la hemorragia postparto fueron la edad (p=0.009) (OR=2.4) y la ocupación (p=0.021) (OR=1.9) de las puérperas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. 2. Los factores obstétricos que tuvieron asociación significativa con la hemorragia postparto fueron las gestantes no controladas (0.000) (OR=4.1), las multigesta (0.016) (OR=3.5), la presencia de anemia en el embarazo (0.012) (OR=2.2), el parto por cesárea (0.001) (OR=5.2), el trabajo de parto prolongado (0.000) (OR=6.8), la retención de restos placentarios (0.022) (OR=4.2), la rotura uterina (0.000) (OR=3.3), la atonía uterina (0.014) (OR=5.4), el desgarro perineal (0.000) (OR=2.3) y la inversión uterina (0.004) (OR=4.8) de las puérperas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen 46    5.2. Recomendaciones 1. Se recomienda a todo e profesional de la salud responsable de la salud materna perinatal continuar realizando las actividades extramurales tales como las visitas domiciliarias, las campañas de salud y la captación oportuna de las gestantes con el objetivo de conocer las características sociales y demográficas de la población, de esta manera se podrá dar una atención oportuna y reducir los casos de hemorragia postparto. 2. Se recomienda la capacitación continua a los profesionales de la salud en los establecimiento de salud, priorizando temas como el abordaje inmediato de la hemorragia post parto teniendo en cuenta la administración de agente uterotónico durante el trabajo de parto, la tracción controlada del cordón, el masaje del fondo uterino posterior a la expulsión de la placenta. Así como también evaluar la causa de la hemorragia post parto teniendo en cuenta las 4T: Tono, Tejido, Trauma y Trastornos de coagulación). 47    REFERENCIAS 1. Organización Mundial de la Salud. 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Metodología de la investigación. DF, México: Mc Graw Hill. Hernández, R; Fernández, C. y Baptista, P. (2017) Metodología de la investigación. DF, México: Mc Graw Hill. 53    ANEXOS Anexo 1: Matriz de consistencia Formulación del Problema Objetivos Hipótesis Variables Indicadores Diseño metodológico General General General Variable Diseño: No ¿Cuáles son los Determinar los H1: Existen factores independiente: -Edad experimental factores asociados a factores asociados asociados a la hemorragia Factores -Nivel educativo la hemorragia a la hemorragia postparto en puérperas asociados -Ocupación Tipo de Investigación postparto en postparto en atendidas en el Hospital -Atención Analítico puérperas inmediatas puérperas Nacional Guillermo Almenara Variable prenatal Corte transversal atendidas en el atendidas en el Irigoyen, 2020. dependiente: -Paridad Retrospectiva Hospital Nacional Hospital Nacional Hemorragia -Anemia Guillermo Almenara Guillermo Específica postparto -Tipo de parto Método y diseño de la Irigoyen, 2020? Almenara Irigoyen, inmediato - Trabajo de investigación 2020. 1. La dimensión factores parto Deductivo no Específicos sociodemográficos tiene prolongado experimental 1. ¿Cuáles son los Específicos asociación significativa con la -Retención de factores 1. Identificar los hemorragia postparto en restos Población sociodemográficos factores puérperas. placentarios Estuvo conformada por asociados a la sociodemográficos - Rotura uterina las historias clínicas de hemorragia postparto asociados a la 2. La dimensión factores - Atonía uterina las puérperas en puérperas hemorragia obstétricos tiene asociación - Desgarros inmediatas con inmediatas atendidas postparto en significativa con la - Inversión diagnóstico de en el Hospital puérperas hemorragia postparto en Uterina hemorragia post parto, Nacional Guillermo atendidas en el puérperas. siendo un total de 203 Almenara Irigoyen, Hospital Nacional casos y 203 controles 2020? Guillermo para el año 2020, 54    2. ¿Cuáles son los Almenara Irigoyen, información obtenida de factores Obstétricos 2020. la oficina de estadística asociados a la de dicho nosocomio. hemorragia postparto 2. Identificar los en puérperas factores obstétricos Muestra inmediatas atendidas asociados a la La muestra fue de tipo en el Hospital hemorragia casos y controles. Nacional Guillermo postparto en Almenara Irigoyen, puérperas Muestreo 2020? atendidas en el Hospital Nacional Con respecto a los Guillermo casos el tipo de Almenara Irigoyen, muestreo es no 2020. probabilístico y se incluyó el total de la muestra, sin embargo, el tipo de muestreo para los controles fue probabilístico aleatorio simple. Instrumento Ficha de recolección de datos. 55    Anexo 2: Instrumento Ficha de recolección de datos Factores asociados a la hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2020 I Parte: Factores sociodemográficos 1. Edad:……….. a) Menor o igual a 19 años b) Entre 20 a 35 años c) Mayor a 35 años 2. Nivel educativo: a) Primaria b) Secundaria c) Superior 3. Ocupación: a) Ama de casa b) Trabajo estable c) Trabajo eventual II Parte: Factores Obstétricos: 4. Atención Prenatal a) Gestante controlada b) Gestante no controlada 5. Paridad: a) Primípara b) Multípara c) Gran multípara 56    6. Anemia: a) Sin anemia b) Leve c) Moderada d) Severa 7. Tipo de parto a) Cesárea b) Vaginal 8. Trabajo de parto prolongado a) Si b) No 9. Retención de restos placentarios a) SI b) No 10. Rotura Uterina a) SI b) No 11. Atonía Uterina a) SI b) No 12. Desgarros a) SI b) No 13. Inversión Uterina a) SI b) No 57    Anexo 3: Carta de aprobación de la institución para la recolección de los datos 58    Anexo 4: Informe del asesor de Turnitin 59