Facultad de Ciencias de la Salud Revisión crítica: suplementación nutricional con vitamina D en pacientes inmunosuprimidos con tuberculosis Trabajo académico para optar el título de especialista en Nutrición Clínica con mención en Nutrición Oncológica Autor Lic. Castillo Rodríguez, Martin Hernán Código ORCID: 0000-0002-3624-2365 ASESORA DRA. Bohórquez Medina, Andrea Código ORCID: 0000-0003-0397-4356 LIMA, 2023 DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIA Y DE ORIGINALIDAD DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN VERSIÓN: 01 CÓDIGO: UPNW-GRA-FOR-033 FECHA: 08/11/2022 REVISIÓN: 01 Yo, MARTIN HERNAN CASTILLO RODRIGUEZ, egresado de la Facultad de Ciencias de la Salud y Escuela Académica Profesional de Nutrición Humana de la Universidad Privada Norbert Wiener declaro que el trabajo académico “SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL CON VITAMINA D EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS CON TUBERCULOSIS.” Asesorado por el docente: Dra. Andrea Bohórquez Medina DNI 45601279 ORCID 0000-0001-8764-8587 tiene un índice de similitud de catorce 14% con código oid: 14912:231938296 verificable en el reporte de originalidad del software Turnitin. Así mismo: 1. Se ha mencionado todas las fuentes utilizadas, identificando correctamente las citas textuales o paráfrasis provenientes de otras fuentes. 2. No he utilizado ninguna otra fuente distinta de aquella señalada en el trabajo. 3. Se autoriza que el trabajo puede ser revisado en búsqueda de plagios. 4. El porcentaje señalado es el mismo que arrojó al momento de indexar, grabar o hacer el depósito en el turnitin de la universidad y, 5. Asumimos la responsabilidad que corresponda ante cualquier falsedad, ocultamiento u omisión en la información aportada, por lo cual nos sometemos a lo dispuesto en las normas del reglamento vigente de la universidad. ………………………………………………. Martin Hernán Castillo Rodríguez DNI: 44311248 ………………………………………………. Dra. Andrea Lisbet Bohórquez Medina DNI: 45601279 Lima, 10 de Mayo de 2023 DEDICATORIA A MIS PADRES Y FAMILIA QUE ME APOYARON DESDE UN PRINCIPIO EN MI CARRERA PROFESIONAL Y ORGULLOSOS DE MIS LOGROS. A MIS MASCOTAS DULCE Y ZASKIA QUE SIEMPRE ME ACOMPAÑAN Y ME RECIBEN EN CASA FELICES DESPUÉS DE MI RUTINA DIARIA DE TRABAJO. AGRADECIMIENTO 2    A Dios, por su amor, y bendición por mi desarrollo profesional. A mis padres, familia y amigos en general por la motivación y fortaleza que me dieron día a día en la culminación de mi especialidad de nutrición clínica en mención a nutrición oncológica. A la plana docente por los conocimientos brindados en cada una de los módulos y por la exigencia logrando un aprendizaje en la materia, objetivos y resultados propuestos y a mi asesora Dra. Andrea Bohórquez Medina por la orientación y ayuda que me brindo para la realización de mi revisión crítica en el artículo escogido, por su apoyo y acompañamiento que me permitieron aprender mucho más que lo estudiado en el proyecto A la Universidad Norbert Wiener y al equipo que conforma la Segunda Especialidad en Nutrición Clínica con Mención en Nutrición Oncológica. ÍNDICE 3    Página INTRODUCCIÓN 7 CAPÍTULO I: MARCO METODOLÓGICO 1.1. Tipo de investigación  11 1.2. Metodología  11 1.3. Formulación de la pregunta clínica según estrategia PS (Población-Situación Clínica)  13 1.4. Viabilidad y pertinencia de la pregunta  14 1.5. Metodología de búsqueda de información  14 1.6. Análisis y verificación de las listas de chequeo específicas  19 CAPÍTULO II: DESARROLLO DEL COMENTARIO CRÍTICO 1.1. Artículo para revisión  22 1.2. Comentario crítico  23 1.3. Importancia de los resultados  27 1.4. Nivel de evidencia y grado de recomendación  28 1.5. Respuesta a la pregunta  28 RECOMENDACIONES 29 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 31 ANEXOS 34 RESUMEN 4    La intervención nutricional es importante para la recuperación del paciente desnutrido con tuberculosis e inmunosuprimidos. El presente estudio de investigación que se titula como revisión crítica o comentario crítico: suplementación nutricional con vitamina D en pacientes inmunosuprimidos con tuberculosis, tiene como finalidad u objetivo identificar las variables de mejora nutricional, gracias a intervención de suplemento nutricional de vitamina D (micronutriente), para la mejora de valores séricos de vitamina D, recuento de en mejora de cd4, reducción de la incidencia de TB pulmonar con frotis de esputo positivo y adherencia al tratamiento. La pregunta clínica fue: ¿Tendrá efecto la suplementación con vitamina D en la recuperación de pacientes adultos de ambos sexos inmunosuprimidos con tuberculosis durante su tratamiento medicamentoso e inicio de TAR? Se utilizó la metodología (NuBE) Nutrición Basada en Evidencia. Esta exploración de evidencias e informaciones se realizó en PUBMED, MEDLINE, SCIELO, SCOPUS, EMBASE, SCIENCE DIRECT, encontrándose 47 artículos, siendo elegibles 11 que posteriormente serán evaluados por la herramienta CASPE, para el comentario crítico, se seleccionó posteriormente un artículo con ensayo aleatorio, doble ciego y controlado titulado Eficacia de la suplementación con vitamina D para la prevención de la tuberculosis pulmonar y la mortalidad en el VIH: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, lo cual tiene un nivel de evidencia AI y Grado de recomendación fuerte , esto en relación a la pericia del investigador. El comentario crítico permitió concluir que el ensayo clínico aleatorizado con doble ciego seleccionado es útil para dar respuesta a la pregunta evidencia que existe evidencia suficiente para mostrar pruebas existente y sustento estadístico que la suplementación de vitamina D tiene poco efecto significativo y con similitud en los grupos de controles de suplementación de vitamina D y placebo para mejorar la incidencia de TB pulmonar entre los adultos de Tanzania infectados por el VIH que iniciaron el tratamiento retroviral con niveles séricos bajos de vitamina D. Palabras clave: suplemento nutricional, paciente inmunosuprimido, tuberculosis, vitamina D ABSTRACT 5    Nutritional intervention is important for the recovery of malnourished patients with tuberculosis and immunosuppressed. The present research study entitled as critical review or critical commentary: nutritional supplementation with vitamin D in immunosuppressed patients with tuberculosis, has the aim or objective to identify the variables of nutritional improvement, thanks to the intervention of nutritional supplementation of vitamin D (micronutrient), for the improvement of serum vitamin D values, cd4 enhancement count, reduction of the incidence of pulmonary TB with positive sputum smear and adherence to treatment. The clinical question was: Will vitamin D supplementation have an effect on the recovery of immunosuppressed adult male and female TB patients during drug treatment and ART initiation? The methodology (NuBE) Nutrition Based on Evidence (NuBE) was used. This exploration of evidence and information was carried out in PUBMED, MEDLINE, SCIELO, SCOPUS, EMBASE, SCIENCE DIRECT, finding 47 articles, being eligible 11 to be subsequently evaluated by the CASPE tool, for critical commentary, an article with randomized, double-blind, controlled trial entitled Efficacy of vitamin D supplementation for the prevention of pulmonary tuberculosis and mortality in HIV was subsequently selected: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial, which has a level of evidence AI and Grade of recommendation strong , this in relation to the expertise of the investigator. The critical commentary allowed us to conclude that the selected double-biased randomized clinical trial is useful in answering the question evidence that there is sufficient evidence to show existing evidence and statistical support that vitamin D supplementation has little significant effect and with similarity in the vitamin D supplementation and placebo control groups in improving the incidence of pulmonary TB among HIV-infected Tanzanian adults who initiated retroviral treatment with low serum vitamin D levels. Key words: nutritional supplementation, immunosuppressed patient, tuberculosis, vitamin D. INTRODUCCIÓN 6    La tuberculosis (TB) o también antiguamente llamada tisis, es una enfermedad, infectocontagiosa, de ámbito social, esta enfermedad se viene incrementado desde año 2015, 10.5 millones tales como la tuberculosis sensible y TB multidrogorresistente (TB MDR), cabe recalcar que total de caso 1.2 millones son nuevos caso de TB/VIH. Se quiere que para el año 2035 la (OMS) Organización mundial de la salud plantee una estrategia de reducir hasta un 90% la tasa de prevalencia de TB, es decir 10 casos menos por cada 100 mil habitantes (1) La tuberculosis (TB) en el Perú según Organización mundial de la salud (OMS) ocupa el decimoquinto lugar de causa de mortalidad y vigésimo séptimo puesto en estilo de vida saludable en relación a carga de enfermedad. Hubo una disminución de 2 0 3 % en los años de 2011 – 2015 con una incidencia de 19.7 a 99.5 en morbilidad (VIH, diabetes mellitus, HTA y obesidad) (1). La coinfección de VIH ha tenido un incremento en el año 2015 en relación al 2012 siendo un intervalo de 18.4 a 79.6% esta prevalencia se evidencia en grupo de los hombres y transgénero femeninos, cuya proporción de TB/VIH fue de 4.9% en el año 2015 (1). El soporte o la suplementación nutricional es importante para la recuperación del paciente con TB/VIH, la incorporación de alimentos en la canasta básica ricos en micronutrientes hierro, zinc retinol, vitamina B1, vitamina B2, niacina, vitamina B6, vitamina B12, vitamina C, vitamina E, y antioxidantes, son de suma importancia para la evolución y adherencia del tratamiento en pacientes con TB/ VIH con tratamiento retroviral disminuyendo su mortalidad (2)(3)(4). La vitamina D O colecalciferol es un nutriente inmunomodulador que tiene efectos tanto en la respuesta inmunitaria adaptativa como en la innata. La deficiencia de vitamina D es muy habitual entre las personas que viven con el VIH y existe una gran cantidad de evidencia observacional en diversas poblaciones que vincula a bajos niveles de vitamina D con una mayor incidencia de riesgo de TB pulmonar y resultados deficientes del tratamiento del VIH (4). 7    En los últimos años, se ha brindado un numero de evidencias clínicas sobre las funciones de la caleciferol o llamada vitamina D (hidroxivitamina D) como rol o función principal en la homeostasis del mineral calcio. Su acción en el sistema inmune es muy importante, encontrándose vinculado a su déficit como un factor de riesgo siendo fisiopatológico en una variedad de enfermedades autoinmunes e infecciosas. Siendo la muy común destacada la tuberculosis patología endémica en el país, por lo tanto, el déficit de consumo de la vitamina D crea un factor predisponente para el riesgo de contraer dicha enfermedad según su forma activa como la contrallamos (4) La tuberculosis está asociada al aumento de la mortalidad, puede originar el alto riesgo de deficiencia de micronutrientes incluido el selenio, hierro, vitaminas y minerales esto siendo un motivo de preocupación ya que en estos pacientes con tuberculosis aumenta el riesgo de muerte (5) Hay estudios que indican que la dosis de administración de suplementos de selenio puede progresar los resultados del tratamiento en pacientes con tuberculosis debido a que el selenio sérico es más bajo en pacientes desnutridos con tuberculosis que en pacientes sanos (5) La investigación ha demostrado que los micronutrientes juegan un papel crucial en la fisiopatología de la tuberculosis; selenio puede modular la tuberculosis porque posee propiedades antioxidantes y antiinflamatorias y juega un papel crucial en las respuestas inmunitarias. En particular, un estado adecuado de selenio puede impulsar la respuesta inmune celular a través de la movilización de calcio, el estallido oxidativo y la translocación del factor nuclear de las células T (5)(6). Un paciente con tuberculosis tiene una alta prevalencia de desnutrición. Existen algunos estudios donde se informa que el 55% de la carga de tuberculosis puede atribuirse a la desnutrición asociada con resultados adversos entre los pacientes con tuberculosis. La suplementación nutricional es un complemento importante del 8    tratamiento antituberculoso donde se puede lograr mejor adherencia del tratamiento (6). Está demostrado que no solo la seguridad alimentaria y suplementación de nutrientes es favorable a una adherencia del tratamiento siendo favorable (11)(9), si no también es estilo de vida saludable como se menciona en el siguiente comentario; que la prevalencia del consumo de alcohol, drogas, fumar cigarrillos y comorbilidades es el escenario para evitar una mejor recuperación del paciente con TB/VIH, ya que está demostrado que el alcohol tiene implicaciones negativas en el estado de salud del paciente, aumentando los niveles de depresión, progresión acelerada de la enfermedad del VIH, por la falta de adherencia del tratamiento antirretroviral y por ende la disminución de la supervivencia (6). El presente trabajo de investigación se fundamenta en un artículo de investigación metódica y ejecución con resultados, para su revisión crítica e interpretación y/o comentarios que nos ayudará a definir la importancia del soporte nutricional que interviene en el tratamiento médico para la recuperación del paciente con tuberculosis y comorbilidad como el VIH. Este estudio prueba por qué permite motivar a los estudiantes y profesionales de nutrición y dietética diferentes especialidades de nutrición en la aplicación y técnicas de intervención nutricional en el campo clínico de pacientes con tuberculosis en tratamientos con VIH. Asimismo, esta investigación, permitirá incorporar un criterio de elección del mejor artículo correspondiente a estudios clínicos relacionados con micronutrientes de suplementación aplicados en el tratamiento de tuberculosis y VIH. La finalidad es realizar el comentario crítico profesional de acuerdo a la revisión de artículos científicos de estudios clínicos relacionados con el tema de soporte nutricional de macronutrientes y micronutrientes en pacientes con tuberculosis con comorbilidad de VIH. 9    Esta investigación orienta a los nutricionistas a conocer las intervenciones nutricionales disponibles en pacientes inmunosuprimidos y con tratamientos prolongados medicamentosos para pacientes con tuberculosis pulmonar (TB sensible, TB MDR y TB XDR). Finalmente, el sustento del presente estudio bridara referencias para incentivar a mas investigaciones en beneficio de pacientes que padecen o contraen tuberculosis y VIH. CAPÍTULO I: MARCO METODOLÓGICO 1.1 Tipo de investigación 10    El tipo de investigación es secundaria, debido al proceso de revisión de la literatura científica basada en principios metodológicos y experimentales que selecciona estudios clínicos cuantitativos y/o cualitativos, con la finalidad de dar respuesta a un problema planteado, y previamente abordado por una investigación primaria. 1.2 Metodología La metodología para la investigación se realizará según las 5 fases de la Nutrición Basada en Evidencias (NuBE) para el desarrollo de la lectura crítica: a) Formular la pregunta clínica y búsqueda sistemática: se procedió a estructurar y concretar la pregunta clínica que se relaciona con la estrategia PS, donde (S) es la situación clínica con los factores y consecuencias relacionados, de un tipo de paciente (P) con una enfermedad establecida. Asimismo, se desarrolló una búsqueda sistemática de la literatura científica vinculada con palabras clave que derivan de la pregunta clínica.   Con la finalidad de realizar la búsqueda bibliográfica se utilizaron como motores de búsqueda bibliográfica a Google Académico. Luego se procedió a realizar la búsqueda sistemática utilizando como bases de datos a Science Direct, Embase, Pubmed y Scielo. Fijar los criterios de elegibilidad y seleccionar los artículos: se fijaron los criterios para la elección preliminar de los artículos de acuerdo con la situación clínica establecida.   b) Lectura crítica, extracción de datos y síntesis: mediante la aplicación de la herramienta para la lectura crítica CASPe (Critical Apprasaisal Skills Programme español) se valoró cada uno de los artículos científicos seleccionados anteriormente, según el tipo de estudio publicado.  c) Pasar de las pruebas (evidencias) a las recomendaciones: los artículos científicos que se evaluaron por CASPe son evaluados considerando un nivel 11    de evidencia (tabla 1) y un grado de recomendación (tabla 2) para cada uno de ellos.  Tabla 1. Nivel de Evidencia para evaluación de los artículos científicos Nivel de Preguntas que debe Evidencia Categoría contener obligatoriamente A I Meta análisis o Revisión sistemática Preguntas del 1 al 7 A II Ensayo clínico aleatorizado Preguntas del 1 al 7 B I Meta análisis o Revisión sistemática Preguntas del 1 al 3 y preguntas 6 y 7 B II Ensayo clínico aleatorizado o no aleatorizado Preguntas del 1 al 5 B III Estudios prospectivos de cohorte Preguntas del 1 al 8 C I Meta análisis o Revisión sistemática Preguntas del 1 al 3 y pregunta 7 C II Ensayo clínico aleatorizado o no aleatorizado Preguntas del 1 al 4 C III Estudios prospectivos de cohorte Preguntas del 1 al 6 Tabla 2. Grado de Recomendación para evaluación de los artículos científicos Grado de Estudios evaluados Recomendación Revisiones sistemáticas o meta análisis que respondan consistentemente las preguntas 4 y 6, o Ensayos clínicos FUERTE aleatorizados que respondan consistentemente las preguntas 7 y 8, o Estudios de cohorte, que respondan consistentemente las preguntas 6 y 8 DÉBIL Revisiones sistemáticas o meta análisis que respondan consistentemente la pregunta 6, o Ensayos clínicos aleatorizados o no aleatorizados que respondan consistentemente la pregunta 7, o Estudios de cohorte, que respondan consistentemente la pregunta 8 12    d) Aplicación, evaluación y actualización continua: de acuerdo con la búsqueda sistemática de la literatura científica y selección de un artículo que responda la pregunta clínica, se procedió a desarrollar el comentario crítico según la experiencia profesional sustentada con referencias bibliográficas actuales; para su posterior aplicación en la práctica clínica, su evaluación y la actualización continua al menos cada dos años calendarios.  1.3 Formulación de la pregunta clínica según estrategia PS (Paciente- Situación Clínica) Se identificó el tipo de paciente y su situación clínica para estructurar la pregunta clínica, descrito en la tabla 3. Tabla 3. Formulación de la pregunta clínica según estrategia PS Pacientes varones y mujeres adultos PACIENTE inmunosuprimidos con tuberculosis que reciben tratamiento TAR y otros. SITUACIÓN CLÍNICA Suplementación nutricional con vitamina D, en la recuperación de los pacientes inmunosuprimidos. La pregunta clínica es: ¿Tendrá efecto la suplementación con vitamina D en la recuperación de pacientes adultos de ambos sexos inmunosuprimidos con tuberculosis durante su tratamiento medicamentoso e inicio de TAR?  1.4 Viabilidad y pertinencia de la pregunta La pregunta clínica es formulada, debido a que el soporte nutricional y suplementación de macro y micronutrientes son de suma importancia para la recuperación de paciente inmunodeprimidos con tuberculosis, debido a que la 13    enfermedad es de interés para la salud pública nacional por el aumento de los casos de pacientes inmunodeprimidos con tuberculosis en estos 5 años. La pregunta es relativamente a la literatura científica ya que se encuentran estudios a nivel regional y a nivel internacional siendo de relevancia para la investigación. 1.5 Metodología para la búsqueda de información Con el objetivo de realizar la búsqueda bibliográfica se describe las palabras clave (tabla 4), las estrategias de búsqueda (tabla 5) y se procede a la búsqueda de artículos científicos de estudios clínicos que den respuesta la pregunta clínica, mediante el uso de motores de búsqueda bibliográfica como Google Académico. Luego del hallazgo de los artículos científicos, se procedió a realizar la búsqueda sistemática de artículos de manera precisa y no repetitiva utilizando como bases de datos a Science Direct, Embase, Pubmed y Scielo. Tabla 4. Elección de las palabras clave| PALABRAS CLAVE INGLÉS PORTUGUÉS SIMILARES Immunosup Pessoas inmunosuprimidos, tisis y Tuberculosis pressed imunossuprimi coinfección. patients das com “Tuberculoses” with tuberculose “Kochs Disease” tuberculosis “Koch's Disease” “Koch Disease” “Mycobacterium tuberculosis Infection” Infection Mycobacterium tuberculosis Infections Mycobacterium tuberculosis Human Immunodeficiency Virus* Human T Cell Lymphotropic Virus Type III LAV-HTLV-III 14    Lymphadenopathy-Associated Virus* AIDS Virus* Acquired Immune Deficiency Syndrome Virus Acquired Immunodeficiency Syndrome Virus HTLV-III nutrición dietética, intervención nutricional, suplementación suplemento nutrition nutrition supplem nutricional, nutricional supplement soporte nutricional Tabla 5. Estrategias de búsqueda en las bases de datos Base de datos Fecha de la Estrategia para la N° artículos N° artículos consultada búsqueda búsqueda encontrados seleccionados Pubmed 28/04/2022 (tuberculosis:ti OR 20 7 mycobacteriosis:ti OR tbc:ti OR tuberculoses:ti OR 'mycobacterium tuberculosis':ti) AND ('human Embase 25/04/2023 immunodeficiency 21 2 virus':ti OR 'hiv infection':ti OR 'human immunodeficiency virus infection':ti OR hiv:ti) AND (supplementation:ti OR 'vitamin d Science 29/04/2022 supplementation':ti OR direct 3 1 'vitamin d':ti OR colecalciferol:ti) AND [2018-2023]/py Scielo 29/04/2022 3 1 TOTAL 47 11 15    Una vez seleccionados los artículos científicos de las bases de datos descritos en la tabla 5, se procedió a desarrollar una ficha de recolección bibliográfica que contiene la información de cada artículo (tabla 6). Tabla 6. Ficha de recolección de datos bibliográfica Título del artículo en Revista, año; Autor (es) volumen Link del idioma original (número) artículo “Efficacy of vitamin D3 supplementation for the prevention of pulmonary https://pubmed Christopher R tuberculosis and LancetHIV,2020;7 .ncbi.nlm.nih.g Sudfeld,et al4 mortality in HIV: a (71) ov/32621874/ randomised, double- blind, placebo-controlled trial” Nutrition support for HIV-TB co-infected https://pubmed Noelle A. Benzekri adults in Senegal, West PLosOne,2019; .ncbi.nlm.nih.g et al7 Africa: A randomized 14(7) ov/31318879/ pilot implementation study “Nutritional Supplementation Is a Necessary Complement https://pubmed Adriana Costa PLosOne,2015; to Dietary Counseling .ncbi.nlm.nih.g Bacelo et al8 10(8) among Tuberculosis ov/26313258/ and Tuberculosis-HIV Patients” “Age, sex, and https://www.ijid Amara E. nutritional status modify Journal of online.com/arti Ezeamama et al9 the CD4+ T-cell Infectious cle/S1201- 16    recovery rate in HIV– Diseases, 9712(15)00094 tuberculosis co-infected 2015;35(73-79) -6/fulltext patients on combination antiretroviral therapy” “The effect of micro- nutrients on malnutrition, immunity and therapeutic effect in Tuberculosis, https://pubmed patients with pulmonary Haiqing Cai et al10 2020;125(10199 .ncbi.nlm.nih.g tuberculosis: A 4) ov/33049436/ systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials” “Nutritional Supplementation ASMJournals,20 https://journals. Kidola Jeremiah et Increases Rifampin 14; 58(6) asm.org/doi/full al11 Exposure among /10.1128/AAC. Tuberculosis Patients 02307-13 Coinfected with HIV” “Micronutrient supplementation and T https://pubmed cell-mediated immune Epidemiol Infect, K. KAWAI et al2 .ncbi.nlm.nih.g responses in patients 2013;142(7) ov/24093552/ with tuberculosis in Tanzania”. Journal of “Food elimination, food Health, https://pubmed Amos K. Laar et substitution, and nutrient Population and .ncbi.nlm.nih.g al15 supplementation among Nutrition, ov/30509309/ ARVexposed HIV- 2018;37(26) 17    positive persons in southern Ghana” “Prevalence and factors associated with alcohol Ramadhani https://pubmed drinking among HIV and AIDS Care, Stephano Mwiru et .ncbi.nlm.nih.g tuberculosis co-infected 2017;6(9) al13 ov/28670967/ patients in Dar es Salaam, Tanzania” “Acceptability and Adherence to Peanut- Based Energy-Dense Nutritional Supplement https://pubmed Rakesh Kumar et Food Nutr Bull, Among Adult .ncbi.nlm.nih.g al6 2020 Dec;41(4) Malnourished ov/32885665/ Pulmonary Tuberculosis Patients in Ballabgarh Block of Haryana, India” “Serum selenium levels Journal of Trace in tuberculosis patients: Elements in https://pubmed Basilua Andre A systematic review and Medicine and .ncbi.nlm.nih.g Muzemboa et al5 meta-analysis” Biology 50 ov/30262288/ (2018) 257–262 1.6 Análisis y verificación de las listas de chequeo específicas A partir de los artículos científicos seleccionados (tabla 6) se evalúa la calidad de la literatura mediante la lista de chequeo de “Critical Appraisal Skills Programme español” (CASPe) (tabla 7). Tabla 7. Análisis de los artículos mediante la lista de chequeo CASPe 18    Título del artículo de la Tipo de investigación Nivel de Grado de tabla 6 metodológica evidencia recomendación “Efficacy of vitamin D3 supplementation for the prevention of pulmonary Ensayo aleatorio, doble tuberculosis and mortality in ciego y controlado. A II Fuerte HIV: a randomised, double- blind, placebo-controlled trial” “Nutrition support for HIV-TB Estudio piloto co-infected adults in aleatorizado. A II Fuerte Senegal, West Africa: A randomized pilot implementation study” “Nutritional Supplementation Is a Necessary Complement Estudio observacional de to Dietary Counseling seguimiento prospectivo CIII Débil among Tuberculosis and Tuberculosis-HIV Patients” Age, sex, and nutritional status modify the CD4+ T- Estudio de análisis clínico aleatorio cell recovery rate in HIV– AII Débil tuberculosis co-infected patients on combination antiretroviral therapy 19    The effect of micro-nutrients on malnutrition, immunity and therapeutic effect in Estudio de revisión patients with pulmonary sistemática y meta- BI Débil análisis tuberculosis: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Nutritional Supplementation Increases Rifampin ensayo clínico aleatorio Exposure among y controlado AII Fuerte Tuberculosis Patients Coinfected with HIV Micronutrient supplementation and T cell- Estudio de ensayo mediated immune aleatorio, doble ciego BII Débil responses in patients with controlado. tuberculosis in Tanzania Food elimination, food substitution, and nutrient Estudio cuantitativos y supplementation among cualitativos y BII Débil ARVexposed HIV-positive aleatoriozado. persons in southern Ghana Prevalence and factors associated with alcohol drinking among HIV and Estudio de cohorte CIII Débil tuberculosis co-infected patients in Dar es Salaam, Tanzania 20    Acceptability and Adherence to Peanut-Based Energy- Dense Nutritional Supplement Among Adult estudio longitudinal BII Débil Malnourished Pulmonary Tuberculosis Patients in Ballabgarh Block of Haryana, India Serum selenium levels in tuberculosis patients: A Estudio de revisión sistemática y meta- BI Fuerte systematic review and análisis meta-analysis CAPÍTULO II: DESARROLLO DEL COMENTARIO CRÍTICO 2.1 Artículo para revisión a) Título: suplementación nutricional con vitamina D en pacientes inmunosuprimidos con tuberculosis.  b) Revisor: Licenciado(a) Martin Hernán Castillo Rodríguez   21    c) Institución: Universidad Norbert Wiener, provincia y departamento de Lima-Perú  d) Dirección para correspondencia: martimhernan87@gmail.com   “Christopher R. Sudfeld , et al., Efficacy of vitamin D supplementation for the prevention of pulmonary tuberculosis and mortality in HIV: a randomised, double- blind, placebo-controlled trial. Lancet HIV. 2020 Jul; 7(7)”. e) Resumen del artículo original:   Resumen: Los datos de observación sugieren que el nivel bajo de vitamina D está asociado con una mayor incidencia de tuberculosis (TB) pulmonar y mortalidad entre las personas que viven con el VIH. Los objetivos principales de este estudio fueron evaluar el efecto de la suplementación con vitamina D 3 sobre el riesgo de mortalidad y la incidencia de TB pulmonar entre adultos que inician la terapia antirretroviral (TAR). Métodos: Realizamos un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de suplementos de vitamina D 3 entre adultos que viven con el VIH que iniciaron el TAR con niveles séricos disminuidos de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) en cuatro grandes centros de atención y tratamiento del VIH en Dar es Salam, Tanzania. El grupo de vitamina D recibió suplementos semanales de 50 000 UI de vitamina D 3 durante el primer mes de TAR seguido de suplementos diarios de 2 000 UI de vitamina D3. El grupo de placebo recibió un régimen de placebo semanal y diario equivalente. La duración del seguimiento del ensayo fue de un año y los resultados primarios de eficacia fueron la muerte y la incidencia de TB pulmonar. Se siguió un análisis por intención de tratar. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov , NCT01798680, y se completa. Recomendaciones: Entre el 24 de febrero de 2014 y el 7 de marzo de 2018, 4000 adultos que iniciaron el TAR se inscribieron en el ensayo y se les dio seguimiento 22    durante un año. Se registraron un total de 415 muertes; 211 en el grupo de vitamina D 3 y 204 en el grupo de placebo. Entre todos los participantes aleatorizados, no hubo un efecto general de la dosis con vitamina D3 sobre el riesgo de mortalidad (cociente de riesgo (HR): 1,04; IC del 95 %: 0,85–1,25; P=0,73). Tampoco hubo diferencia en la incidencia general de TB pulmonar entre los grupos de vitamina D 3 (50 eventos) y placebo (67 eventos) (HR: 0,78; IC del 95 %: 0,54–1,13; P=0 ꞏ19). En cuanto a los eventos adversos, el régimen de vitamina D 3 no aumentó el riesgo de hipercalcemia (3 eventos de vitamina D 3grupo, 2 eventos grupo placebo, riesgo relativo: 1,25; IC 95%: 0,43-3,66; Exacta de Fisher P =1ꞏ00). Se informaron 101 hospitalizaciones en el grupo de vitamina D 3 y 94 en el grupo de placebo (tasa de incidencia: 1,06; IC del 95 %: 0,80–1,41; P=0,66). Interpretación: Se necesita investigación adicional antes de considerar la administración de suplementos de vitamina D 3 para su implementación en los programas de atención y tratamiento del VIH previniendo la TB pulmonar o la mortalidad. 2.2 Comentario Crítico El artículo presenta como título Eficacia de la suplementación con vitamina D para la prevención de la tuberculosis pulmonar y la mortalidad en el VIH: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo lo cual se relaciona directamente con el objetivo del estudio y conclusiones se encuentran relacionadas con el objetivo del estudio y sus variables como el riesgo de mortalidad y la incidencia de TB pulmonar entre adultos que inician la terapia antirretroviral (TAR).; sin embargo el estudio se enfoca adultos infectados por el VIH que inician el ( tratamiento retroviral)TAR que se llevó a cabo del 24 de febrero de 2014 al 7 de marzo de 2014, pero el estudio fue publicado en julio 2020. podemos decir que el artículo o estudio si muestra justificación de en cuanto al objetivo y resultados. El tema desarrollado por el autor no determina un largo panorama sobre la ejecución o intervención nutricional, es decir el estudio no muestra una 23    evaluación nutricional directa o convencional de preparación dietética, sino un estudio sobre aplicación de dosis de suplementación de nutriente como vitamina D 3 en dosis de 50 000 UI para grupos de estudios y el segundo solo placebo por lo que es un detalle que no debe restarle créditos a dicha investigación. En cuanto al contenido teóricos y antecedentes expresados en la introducción del artículo, muestra el problema como casos prevalentes de La tuberculosis (TB) que sigue siendo la principal causa de muerte de las personas que viven con el VIH (PVVIH) lo cual representa un tercio de las muertes relacionadas con el sida; para el 2018 se estima que 23.3 millones de personas viven con el VIH y reciben terapia antirretroviral y recalcando según el artículo esto ha dado grandes beneficios económicos y de salud a nivel poblacional. De acuerdo al método efectuado del autor, no describe la ejecución de un tratamiento dietético tradicional o convencional más bien determina la aplicación de dosis suplementación de vitamina D (colecalciferol), según el estudio se realizó lo siguiente, un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado, 4000 mil participantes donde fueron adultos mayores de 18 años varones y mujeres previamente seleccionadas con diagnóstico de tuberculosis y tratamiento antirretroviral recientes. El grupo de suplementos de vitamina D 3 recibió suplementos orales semanales de 50 000 UI de vitamina D 3 que se tomaron bajo observación directa en la visita de aleatorización y durante las siguientes 3 semanas (cuatro dosis totales de 50 000 UI) en las clínicas del estudio. Un mes después de la aleatorización, los participantes en el grupo de vitamina D 3 recibieron diariamente 2000 UI de vitamina D 3 por vía oral suplementos que debían tomarse diariamente hasta el alta del ensayo 1 año después de la aleatorización. Los participantes asignados al azar al grupo de placebo recibieron suplementos de placebo orales equivalentes tomados de manera idéntica bajo observación directa durante el primer mes, seguidos de suplementos de placebo orales diarios desde un mes hasta el alta del ensayo. mas no determina el recuento de CD4 y carga viral cada 6 meses o 2 veces al año en los pacientes que tienen VIH y llevan tratamiento antirretroviral con 24    tratamiento vía oral en dosis de suplementación de vitamina D, lo cual tampoco se evidencia en el grupo placebo. hubiera sido también adicionar en el estudio resultados de niveles séricos de vitamina D durante el cambio de esquema de tratamiento de tuberculosis con rifampicina / isoniazida / pirazinamida / etambutol (RHZE), para hacer un primer comparativo con los primeros resultados de inicio de tratamiento y ver si habría un reajuste en la dosis de suplementación vía oral de vitamina D para mejor resultados favorecedor al final del estudio. Según las pruebas obtenidas, se indica de manera descriptiva y el análisis estadístico los cálculos de potencia donde supusieron una aleatorización 1:1 a vitamina D 3 o placebo, con una tasa de error nominal de tipo I (alfa) de 0,05 y una tasa de pérdida de seguimiento del 10 %. Este tipo de ensayo tuvo un poder de 90 % para detectar un riesgo relativo de 0,70 si la tasa de mortalidad era del 10 % y en cuanto a la TB pulmonar, si la incidencia fue del 5 % en el grupo de placebo, el ensayo tuvo un poder del 86 % para detectar un riesgo relativo de 0,60, todo esto se dio en el grupo placebo. Todos los análisis estadísticos descriptivos sobre el uso de la suplementación de vitamina D tuvieron un valor de confianza. En los resultados, se comparó adecuadamente ya que la adherencia a las dosis aleatorias semanales observadas directamente (50 000 UI de vitamina D 3 o placebo) fue similarmente alta en ambos grupos. Mientras que el 81,6 % y el 81,4 % de los participantes tomaron todas las dosis semanales. El 98,1 % y el 96,0 % solo omitieron una dosis semanal o tomaron todas las dosis en los grupos de vitamina D y placebo, respectivamente. La adherencia a los suplementos del régimen diario (2000 UI de vitamina D 3 o placebo) también fue similar entre los grupos (adherencia media del 80,8 % y 80,6 % para los grupos de vitamina D y placebo, respectivamente). Esto indica 25    que dicho ensayo tuvo resultados con similitud en ambos grupos de estudios los que tuvieron suplementación de vitamina D versus el grupo placebo. Muestra relevancia el estudio en los resultados obtenidos sin mucha variación en los grupos de controles con dosis de administración de suplemento de vitamina D. Se hubiera podido mostrar resultados también si se hubiera aplicado en la metodología, los recuento de CD4, carga viral y niveles sericos cada 6 meses versus suplementación de vitamina D en pacientes con tratamiento TAR y tratamiento de tuberculosis con rifampicina / isoniazida / pirazinamida / etambutol (RHZE). El autor concluye que se necesita investigación adicional antes de considerar la administración de suplementos de vitamina D 3 para su implementación en los programas de atención y tratamiento del VIH teniendo en cuenta la previsión de TB pulmonar o la mortalidad. De acuerdo a la experiencia profesional se ha previsto conveniente combinar la suplementación con micronutrientes como selenio, hierro, zinc retinol, vitamina B1, vitamina B2, niacina, vitamina B6, vitamina B12, vitamina C, vitamina E, y antioxidantes, micronutrientes como complementos proteicos - calóricos son suma importancia en pacientes con tuberculosis y VIH con tratamiento TAR disminuyendo su incidencia de mortalidad. En la incidencia general de TB pulmonar entre los grupos de vitamina D3 (50 eventos) y placebo no hubo mucha diferencia hubo un intervalo de confianza (HR: 0,78; IC del 95 %: 0,54–1,13; P=0 ꞏ19). En cuanto el intervalo de confianza en los eventos adversos, el régimen de vitamina D3 no aumentó el riesgo de hipercalcemia (3 eventos de vitamina D3 grupo, 2 eventos grupo placebo, riesgo relativo: 1,25; IC 95%: 0,43-3,66; Exacta de Fisher P =1ꞏ00). Se informaron 101 hospitalizaciones en el grupo de vitamina D 3 y 94 en el grupo de placebo (tasa de incidencia: 1,06; IC del 95 %: 0,80–1,41; P=0,66). 26    2.3 Importancia de los resultados Pese que hay evidencias dadas relativamente suficientes que el nivel bajo de vitamina D está asociado con una mayor incidencia de tuberculosis (TB) pulmonar y mortalidad entre las personas que viven con el VIH y tratamiento antirretroviral, no es posible aplicarla a toda la población porque no tuvo un efecto general sobre la mortalidad o la incidencia de TB pulmonar entre los adultos de Tanzania infectados por el VIH que iniciaron el TAR con niveles séricos bajos de vitamina D. se requiere más estudios de investigación en la población con tuberculosis y de evidencias más contundentes. La importancia radica en que la dosis de suplementación de vitamina D también podría disminuir la replicación del VIH y acelerar la reconstitución inmunitaria, puede mejorar las respuestas inmunitarias a la TB al aumentar la destrucción de micobacterias por macrófagos mediada por catelicidina y tiene efectos sobre las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas que pueden conducir a un mejor control del VIH, Mycobacterium tuberculosis (Mtb) y otras infecciones virales y bacterianas. 2.4 Nivel de evidencia y grado de recomendación Según la experiencia profesional se ha visto conveniente desarrollar una categorización del nivel de evidencia y grado de recomendación, considerando como aspectos principales que el nivel de evidencia se vincule dando respuesta a la pregunta clínica y el grado de recomendación se categorice como Fuerte o Débil. El artículo seleccionado para el comentario crítico resultó con un nivel de evidencia alto como A I grado fuerte, por lo cual se eligió para evaluar 27    adecuadamente cada una de las partes del artículo y relacionarlo con la respuesta que otorgaría a la pregunta clínica planteada inicialmente. 2.5 Respuesta a la pregunta De acuerdo a la pregunta clínica formulada ¿Tendrá efecto la suplementación con vitamina D en la recuperación de pacientes adultos de ambos sexos inmunosuprimidos con tuberculosis durante su tratamiento medicamentoso e inicio de TAR? El ensayo clínico aleatorizado con doble sesgo seleccionado para responder la pregunta reporta que existen pruebas suficientes para determinar que existe sustento estadístico que la suplementación de vitamina D tiene poco efecto significativo y con similitud en los grupos de controles de suplementación de vitamina D y placebo para mejorar la incidencia de TB pulmonar entre los adultos de Tanzania infectados por el VIH que iniciaron el tratamiento retroviral con niveles séricos bajos de vitamina D. RECOMENDACIONES Se recomienda: 1. Se recomienda un mayor estudio en la población para obtener resultados contundentes. 2. La suplementación de vitamina D debe adicionarse selenio, hierro, zinc retinol, vitamina B1, vitamina B2, niacina, vitamina B6, vitamina B12, vitamina C, vitamina E, y antioxidantes, micronutrientes como 28    complementos proteicos - calóricos para obtener posibles resultados contundentes en el estudio realizado en pacientes con tuberculosis y VIH con tratamiento antirretroviral. 3. Incentivas a la población asistir de forma continua o regular al nutricionista para su asesoramiento necesario de consumo de alimentos ricos de vitamina D entre otros nutrientes. 4. Fomentar a la población peruana como parte de promoción de salud (PROMSA) sobre los alimentos ricos en vitamina D, así como mencionar sobre las dosis de vitamina D, donde la OMS organización mundial de salud estable que a partir de 1 año de edad hasta los 70 años de edad la cantidad recomendada es de 15mcg (equivalente a 600UI) y en adultos mayores más de 71 años es de 20 mcg (equivalente a 800UI) siendo como consumo diario. 5. Que se realice un planteamiento, ejecución y seguimeinto por parte de las autoridades encargadas en el campo de la salud pública, donde la implementación de acciones a realizar incluya el brindar una educación nutricional saludable y facilitar el acceso a alimentos que podrían beneficiarnos, como parte de una política de nutrición preventiva y terapéutica ante la tuberculosis y pacientes inmunosuprimidos. 6. Que como parte de la prevención de la tuberculosis y VHI se incluya en las intervenciones médicas los análisis séricos de vitamina D y demás micronutrientes como instrumento de evaluación preventiva, teniendo en cuenta que los niveles normales séricos son de 30 – 40 ng/ml (equivalente a 75 – 100 nmol/L) según la asociación médica mundial. 7. Que se brinden facilidades de estudio, iniciando por cargos públicos que tiene responsabilidades en la estrategia y salud pública, desarrollando de tal forma estudios clínicos permitiendo aportar información verídica y eficaz a la población peruana acerca de la suplementación y prevención en el 29    tratamiento de la tuberculosis en pacientes inmunosuprimidos con tratamiento antirretroviral a incluyendo la parte de nutrición. 8. Que amplía el campo del profesional nutricionista siendo parte del equipo multidisciplinario en el tratamiento dietético de pacientes con tuberculosis inmunosuprimidos y/o prevención de la tuberculosis y enfermedades inmunosuprimidos.  9. Incentivar y adicionar la elaboración de un suplemento alimenticio rico en vitamina D, todo ellos en conjunto con el ministerio público (MINSA) y ministerio de desarrollo e inclusión social (MIDIS) para incluirlas dentro de las canastas de PAN TB (programa de alimentación y nutrición para pacientes ambulatorios con tuberculosis) que se distribuyen a los pacientes en los establecimientos de salud donde reciben la toma de sus tratamientos medicamentoso. 10. Monitorear los niveles plasmáticos de vitamina D como profesional de nutrición y sugiriendo al médico se indique ordenes de análisis séricos al paciente con tuberculosis en sus chequeos mensuales o trimestrales. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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