FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA ACADÉMICO DE OBSTETRICIA Tesis Complicaciones maternas y neonatales por el virus del dengue en gestantes del hospital regional de Loreto “Felipe Santiago Arriola Iglesias” enero - diciembre 2023-2024 Para optar el Título Profesional de Licenciada en Obstetricia Presentado por: Autora: Angulo Pinedo, Esthefany Nicole Código ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4880-3254 Autora: Tapia Muro, Griselda Fabiana Código ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2269-8078 Asesora: Dra. Reyes Serrano, Bertha Nathaly Código ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9541-207X Lima – Perú 2025 DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIA Y DE ORIGINALIDAD DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CÓDIGO: UPNW-GRA-FOR-033 VERSIÓN: 01 FECHA: 08/11/2022 REVISIÓN: 01 Yo, ESTEFHANY NICOLE ANGULO PINEDO, egresado de la Facultad de Ciencias de la Salud y Escuela Académica Profesional de Obstetricia de la Universidad privada Norbert Wiener declaro que el trabajo de investigación “COMPLICACIONES MATERNAS Y NEONATALES POR EL VIRUS DEL DENGUE EN GESTANTES DEL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO “FELIPE SANTIAGO ARRIOLA IGLESIAS” ENERO - DICIEMBRE 2023-2024” Asesorado por el docente: BERTHA NATALY REYES SERRANDO DNI 46030497 ORCID 0000-0002-9541- 207X. tiene un índice de similitud de 12 (Doce) % con código verificable 14912:479316700 en el reporte de originalidad del software Turnitin. Así mismo: 1. Se ha mencionado todas las fuentes utilizadas, identificando correctamente las citas textuales o paráfrasis provenientes de otras fuentes. 2. No he utilizado ninguna otra fuente distinta de aquella señalada en el trabajo. 3. Se autoriza que el trabajo puede ser revisado en búsqueda de plagios. 4. El porcentaje señalado es el mismo que arrojó al momento de indexar, grabar o hacer el depósito en el turnitin de la universidad y, 5. Asumimos la responsabilidad que corresponda ante cualquier falsedad, ocultamiento u omisión en la información aportada, por lo cual nos sometemos a lo dispuesto en las normas del reglamento vigente de la universidad. ESTHEFANY NICOLE ANGULO PINEDO GRISELDA FABIANA TAPIA MURO DNI:73302743 DNI: 70313246 ………………………………………………. Firma BERTHA NATALY REYES SERRANDO DNI: 46030497 Lima, 14 de octubre de 2025 ii Título “COMPLICACIONES MATERNAS Y NEONATALES POR EL VIRUS DEL DENGUE EN GESTANTES DEL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO “FELIPE SANTIAGO ARRIOLA IGLESIAS” ENERO - DICIEMBRE 2023-2024” iii Dedicatoria “Dedicamos esta Tesis a nuestros padres, quienes nos enseñaron el valor del esfuerzo y la perseverancia sin límites, sus sacrificios y su amor incondicional que nos ayudaron a que seamos constantes en cada paso firme que damos en nuestra vida. Al pequeño Luciano, por ser motivación, inspiración y entender que los sacrificios de hoy son el fruto del mañana. A Bebeto por siempre estar presente en los momentos difíciles y ayudar a superarlos. iv Agradecimiento En primer lugar, agradecemos profundamente a Dios por brindarnos la fortaleza, la salud y la perseverancia necesarias para culminar esta etapa tan importante de nuestra vida. A nuestra familia, especialmente a nuestros padres, Gracias por creer en nosotras incluso cuando dudábamos. A nuestra asesora de tesis, por su guía, paciencia y conocimientos compartidos a lo largo de este proceso. Su compromiso con nuestra formación ha sido fundamental para la realización de este trabajo. A nuestros amigos y amigas, por estar presentes, por las palabras de ánimo y por los momentos compartidos que ayudaron a mantener el equilibrio. Y, finalmente, a todas aquellas personas que, de una u otra forma, contribuyeron a que este proyecto fuera posible. ¡A todos, gracias! v Índice Pág. Título ............................................................................................................................................... ii Dedicatoria ..................................................................................................................................... iii Agradecimiento .............................................................................................................................. iv Índice............................................................................................................................................... v Índice de tablas .............................................................................................................................. ix Índice de gráficos ............................................................................................................................ x Resumen ......................................................................................................................................... xi Abstract ......................................................................................................................................... xii Introducción ................................................................................................................................. xiii CAPÍTULO I: EL PROBLEMA ............................................................................................... 17 1.1. Planteamiento del problema .......................................................................................... 17 1.2. Formulación del problema ............................................................................................ 25 1.2.1. Problema general .............................................................................................. 25 1.2.2. Problemas específicos ....................................................................................... 25 1.3. Objetivos de la investigación ........................................................................................ 26 1.3.1. Objetivo general ................................................................................................ 26 1.3.2. Objetivos específicos ........................................................................................ 26 1.4. Justificación de la investigación ................................................................................... 26 vi 1.4.1. Teórica .............................................................................................................. 26 1.4.2. Metodológica .................................................................................................... 27 1.4.3. Práctica .............................................................................................................. 28 1.5. Limitaciones de la investigación ................................................................................... 28 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO...................................................................................... 30 2.1. Antecedentes de la investigación .................................................................................. 30 2.1.1. Antecedentes internacionales ............................................................................ 30 2.1.2. Antecedentes nacionales ................................................................................... 34 2.2. Bases teóricas ................................................................................................................ 38 2.2.1. Variable 1: Complicaciones maternas por el virus del dengue ......................... 38 2.2.2. Variable 2: Complicaciones neonatales por el virus del dengue ...................... 52 2.3. Formulación de hipótesis .............................................................................................. 60 2.3.1. Hipótesis general ............................................................................................... 60 2.3.2. Hipótesis especificas ......................................................................................... 61 CAPÍTULO III: METODOLOGÍA ......................................................................................... 62 3.1. Método de investigación ............................................................................................... 62 3.2. Enfoque investigativo ................................................................................................... 62 3.3. Tipo de investigación .................................................................................................... 63 3.4. Diseño de la investigación ............................................................................................ 64 3.5. Población, muestra y muestreo ..................................................................................... 66 vii 3.5.1. Población........................................................................................................... 66 3.5.2. Muestra ............................................................................................................. 66 3.5.3. Muestreo ........................................................................................................... 67 3.6. Variables y operacionalización ..................................................................................... 69 3.6.1. Variables ........................................................................................................... 69 3.6.2. Operacionalización ........................................................................................... 70 3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de datos ......................................................... 71 3.7.1. Técnica .............................................................................................................. 71 3.7.2. Descripción ....................................................................................................... 72 3.7.3. Validación ......................................................................................................... 72 3.7.4. Confiabilidad..................................................................................................... 73 3.8. Procesamiento y análisis de datos ................................................................................. 78 3.8.1. Procesamiento de datos ..................................................................................... 78 3.8.2. Análisis de datos ............................................................................................... 80 3.9. Aspectos éticos.............................................................................................................. 81 CAPÍTULO IV: PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS .................... 83 4.1. Resultados ..................................................................................................................... 83 4.1.1. Análisis descriptivo de resultados ..................................................................... 83 4.1.2. Prueba de hipótesis ........................................................................................... 91 4.2. Discusión de resultados............................................................................................... 100 viii CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................... 112 5.1. Conclusiones ............................................................................................................... 112 5.2. Recomendaciones ....................................................................................................... 114 REFERENCIAS .......................................................................................................................... 117 Anexos ........................................................................................................................................ 131 Anexo 1: Matriz de consistencia ............................................................................................ 132 Anexo 2: Instrumentos ........................................................................................................... 133 Anexo 3: Validez del instrumento .......................................................................................... 136 Anexo 4. Confiabilidad del instrumento ................................................................................ 147 Anexo 5. Aprobación del Comité de Ética ............................................................................. 148 Anexo 6. Formato de consentimiento informado ................................................................... 149 Anexo 7. Carta de aprobación de la institución para la recolección de los datos .................. 150 Anexo 8. Informe del asesor de Turnitin ............................................................................... 151 ix Índice de tablas Pág. Tabla 1. Criterios de Inclusión y Exclusión del Estudio .............................................................. 68 Tabla 2. Operacionalización de las variables ............................................................................... 70 Tabla 3. Criterio de confiabilidad valores .................................................................................... 74 Tabla 4. Confiabilidad estadística del instrumento para medir la variable 1 ............................... 76 Tabla 5. Confiabilidad estadística del instrumento para medir la variable 2 ............................... 77 Tabla 6. Complicaciones maternas y neonatales por el virus del dengue .................................... 83 Tabla 7. Síntomas clínicos maternos y Complicaciones neonatales por el virus del dengue ............................................................................................................................... 85 Tabla 8. Características obstétricas y Complicaciones neonatales por el virus del dengue ............................................................................................................................... 87 Tabla 9. Condiciones post-parto y Complicaciones neonatales por el virus del dengue ............................................................................................................................... 89 Tabla 10. Pruebas de Normalidad ................................................................................................ 91 Tabla 11. Escala de interpretación para la correlación de Spearman ........................................... 93 Tabla 12. Prueba de correlación de Spearman de la hipótesis general ........................................ 94 Tabla 13. Prueba de correlación de Spearman de la Hipótesis Específica 1 ............................... 96 Tabla 14. Prueba de correlación de Spearman de la Hipótesis Específica 2 ............................... 97 Tabla 15. Prueba de correlación de Spearman de la Hipótesis Específica 3 ............................... 99 x Índice de gráficos Pág. Gráfico 1. Esquema de correlación .............................................................................................. 65 Gráfico 2. Kuder-Richardson 20 (KR-20) - fórmula y datos ....................................................... 76 Gráfico 3. Complicaciones maternas y neonatales por el virus del dengue ................................. 84 Gráfico 4. Síntomas clínicos maternos y Complicaciones neonatales por el virus del dengue ............................................................................................................................... 86 Gráfico 5. Características obstétricas y Complicaciones neonatales por el virus del dengue ............................................................................................................................... 88 Gráfico 6. Condiciones post-parto y Complicaciones neonatales por el virus del dengue ............................................................................................................................... 90 Gráfico 7. Fórmula de Spearman ................................................................................................. 92 xi Resumen El objetivo de la investigación fue determinar la relación entre las complicaciones maternas y neonatales por el virus del dengue en gestantes del Hospital Regional de Loreto “Felipe Santiago Arriola Iglesias” durante enero a diciembre de 2023-2024. La metodología empleada fue cuantitativa, de tipo correlacional, con diseño no experimental, transversal y retrospectivo, utilizando revisión documental de historias clínicas. La población estuvo constituida por todas las gestantes atendidas en el hospital durante el periodo de estudio, siendo la muestra de 346 historias clínicas seleccionadas por criterios de inclusión y completitud de datos. La técnica fue el análisis documental y el instrumento, una ficha estructurada de recolección de datos validada por expertos. En los resultados se evidenció que las complicaciones maternas más frecuentes fueron síntomas clínicos graves, complicaciones obstétricas y eventos post-parto, mientras que entre los recién nacidos destacaron bajo peso al nacer, parto prematuro y sufrimiento fetal. El análisis estadístico mostró una correlación positiva alta y significativa entre las complicaciones maternas y las neonatales (Rho de Spearman = 0.705; p < 0.05), además de asociaciones significativas entre síntomas maternos, características obstétricas y condiciones post-parto con los desenlaces neonatales. Se concluyó que el dengue en gestantes incrementa considerablemente el riesgo de complicaciones tanto en la madre como en el neonato, recomendando reforzar la vigilancia médica y los protocolos de atención para este grupo vulnerable, especialmente en contextos endémicos como la región amazónica peruana Palabras claves: dengue, embarazo, complicaciones maternas, complicaciones neonatales, correlación. xii Abstract The objective of this study was to determine the relationship between maternal and neonatal complications due to the dengue virus in pregnant women at the Felipe Santiago Arriola Iglesias Regional Hospital of Loreto from January to December 2023-2024. The methodology employed was quantitative, correlational, with a non-experimental, cross-sectional, and retrospective design, utilizing a documentary review of medical records. The population consisted of all pregnant women treated at the hospital during the study period, with a sample of 346 medical records selected based on inclusion criteria and data completeness. The technique was documentary analysis, and the instrument was a structured data collection form validated by experts. The results showed that the most frequent maternal complications were severe clinical symptoms, obstetric complications, and postpartum events, while among newborns, low birth weight, premature delivery, and fetal distress were the most common. Statistical analysis showed a high and significant positive correlation between maternal and neonatal complications (Spearman's rho = 0.705; p < 0.05), in addition to significant associations between maternal symptoms, obstetric characteristics, and postpartum conditions with neonatal outcomes. It was concluded that dengue in pregnant women significantly increases the risk of complications for both the mother and the newborn, recommending strengthened medical surveillance and care protocols for this vulnerable group, especially in endemic contexts such as the Peruvian Amazon region. Keywords: dengue, pregnancy, maternal complications, neonatal complications, correlation. xiii Introducción En el ámbito global, el dengue representa una de las enfermedades transmitidas por artrópodos con mayor expansión en las últimas décadas. Se estima que entre 100 y 400 millones de infecciones ocurren anualmente, de las cuales más de 500 000 son casos graves que requieren hospitalización con una mortalidad global cerca del 0.25 % en su forma más severa (1). La enfermedad está causada por cuatro serotipos del virus (DENV‑1 a DENV‑4), principalmente transmitidos por Aedes aegypti, y se caracteriza por síntomas que oscilan desde fiebre, cefalea y mialgias hasta complicaciones hemorrágicas y shock circulatorio (2). Además, la infección posterior por otro serotipo puede desencadenar una respuesta inmune exacerbada conocida como “Antibody‑Dependent Enhancement” (ADE), lo cual incrementa el riesgo de dengue grave. Pese a que más de la mitad de la población mundial está en riesgo, las complicaciones asociadas al embarazo y el periodo perinatal siguen siendo un área de estudio emergente e incompletamente documentada, lo que demanda investigaciones enfocadas en unidades materno‑neonatales como la presentada en esta tesis (3). En el contexto peruano, los años 2023 y 2024 han sido testigos de un revés sanitario sin precedentes, con incrementos masivos de casos y mortalidad. En 2023 se registraron aproximadamente 270 978 casos confirmados de dengue y 445 defunciones, siendo alertados eventos climáticos como el ciclón Yaku como catalizadores de los brotes (4). La región amazónica de Loreto, en particular, experimentó una de las tasas más altas de incidencia nacional: para mediados de año se contaban más de 4 300 casos, lo que llevó al Ministerio de Salud a declarar emergencia sanitaria en la zona (5). En 2024, se confirmó el serotipo DENV‑3 circulando activamente junto al DENV‑1 y DENV‑2, lo que podría haber estado asociado a una xiv mayor gravedad de los casos perinatales (1). Esta carga epidemiológica convierte a Loreto en un escenario crítico para el estudio de los efectos del dengue en la salud materna e infantil. Desde una perspectiva de salud pública, las complicaciones del embarazo representan un reto global: en 2023 ocurrieron alrededor de unas 260 000 muertes maternas en el periodo gestacional, parto o puerperio, y más del 90 % se concentran en países de ingresos bajos y medianos (6). La mayoría de estas muertes: hemorragias, preeclampsia, sepsis, son prevenibles si se cuenta con atención oportuna por personal calificado (6). La Amazonía peruana, con su dispersión geográfica, dificultades en acceso sanitario y predominio de comunidades rurales e indígenas, conforma un entorno de alto riesgo obstétrico, donde infecciones como el dengue suman un componente adicional de vulnerabilidad que justifica atención especializada en servicios como el Hospital Regional de Loreto. La asociación del dengue con eventos adversos maternos y perinatales ha sido documentada en múltiples estudios. Una revisión sistemática y meta‑análisis reciente concluye que la infección por dengue durante el embarazo eleva los riesgos de mortalidad materna, mortinatos, bajo peso al nacer, parto pretérmino e incluso restricción del crecimiento intrauterino (7,8). Un estudio retrospectivo en India halló aumento significativo en la pre‑eclampsia (12 %), cesáreas (44 %) y trombocitopenia (24.7 %) en gestantes con dengue comparadas con mujeres febriles sin dengue (9,10). Asimismo, reportes clínicos de casos complicados han señalado asociación con hemorragia pos‑parto, deterioro renal, síndrome HELLP y necesidad de soporte transfusional (11,12). A pesar de este cuerpo de evidencia, pocos estudios analizan de forma simultánea y correlacional las complicaciones maternas junto con las perinatales en contextos amazónicos con genotipos virales y respuesta institucional locales. xv En esa línea, el Hospital Regional de Loreto “Felipe Santiago Arriola Iglesias”, referente de cuarto nivel (III‑1) para más de un millón de habitantes del departamento, cumple un rol central como centro de referencia para casos complejos de dengue y atención materna ‑ neonatal (1). En investigaciones previas realizadas en este mismo centro, se han señalado tasas elevadas de mortalidad por dengue severo, especialmente en gestantes y niños, además de colapsos hospitalarios durante los picos epidémicos (13,14). Asimismo, el análisis situacional regional de principios de 2025 reporta más de mil casos de dengue entre enero y marzo, siendo el 12,4 % con signos de alarma y un caso grave, en una zona clasificada en “zona de epidemia” por la analítica de la Dirección Regional de Salud (GERESA) Loreto (1). Esta situación resalta la necesidad de estudiar sistemáticamente los resultados perinatales asociados con el dengue maternal en este hospital. Sin embargo, existe una carencia de estudios correlacionales, longitudinales o transversales que vinculen objetivamente las complicaciones maternas (síntomas severos, alteraciones obstétricas, post‑parto) con complicaciones perinatales (tratándose del periodo antes, durante y en los primeros días de vida neonatal) en este contexto amazónico. La mayoría de datos disponibles proviene de casos clínicos aislados o reportes breves sin integración estadística ni operacionalización clara de variables como la que este estudio propone. Adicionalmente, la ausencia de registros sistemáticos desde 2023 y 2024 en historias clínicas materno-neonatales disponibles en régimen hospitalario complejiza obtener evidencia local fundamental al comparar efectos entre madre e hijo. Por todo ello, se justifica una investigación como la que aquí se plantea: no experimental, correlacional, transversal y basada en historias clínicas, estandarizada en fichas optimizadas y diseñada para generar resultados aplicables al manejo clínico y políticas de salud en la región. xvi Dado que los meses analizados coinciden con el periodo más crítico de la peor epidemia de dengue en la historia reciente del Perú, y considerando que el serotipo DENV‑3 circulante se ha asociado a mayor severidad clínica, el estudio adquiere relevancia adicional al documentar el impacto real del dengue en la escala materno‑perinatal durante una emergencia sanitaria regional (15). Esto permite enmarcar los hallazgos en un periodo donde la demanda sobre el sistema hospitalario fue excepcional, subrayando la necesidad de fortalecer protocolos de atención y recolección de datos con enfoque binomio materno-neonatal. 17 CAPÍTULO I: EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del problema La infección por dengue representa una de las enfermedades virales transmitidas por mosquitos con mayor carga global. Se estima que anualmente ocurren alrededor de 390 millones de infecciones, de las cuales entre 500 000 evolucionan a formas graves y unas 25 000 resultan en muertes. Se calcula que aproximadamente 3.900 millones de personas están en riesgo de infectarse, debido a que el Aedes aegypti (vector principal) prospera en entornos urbanos húmedos y calurosos (16). Según datos de la Región de las Américas de la OPS/OMS en 2023, hasta la semana epidemiológica 26 se notificaron más de 2.3 millones de casos sospechosos, el 44.2 % confirmados en laboratorio y 325 muertes, lo que representa una Tasa de Mortalidad por Caso (CFR) de 0.17 %, superando en un 73 % la media de los cinco años anteriores (17,18). Estas cifras reflejan un panorama de riesgo masivo que se extiende hacia poblaciones vulnerables como las gestantes y sus recién nacidos. Dentro del grupo de gestantes con dengue, múltiples estudios han identificado un riesgo significativamente mayor de complicaciones maternas graves. Por ejemplo, un estudio en Brasil estimó que la mortalidad materna se triplica (de 0.1 % a 0.3 %) en mujeres con dengue en comparación con controles, con un Odds Ratio cercano a 3.0 (19). Además, en una cohorte más amplia en México y Sri Lanka, las mujeres con dengue grave reportaron hemorragia obstétrica hasta en el 30.8 %, preeclampsia en el 15 % y eclampsia en el 7.7 % de los casos (20). La WHO clasifica esas complicaciones (hemorragias, hipertensión, sepsis, complicaciones del parto) como responsables del 75 % de las muertes maternas a nivel mundial (6). 18 En cuanto a los resultados perinatales, la evidencia sugiere que la infección materna por dengue está asociada a un aumento en el riesgo de parto pretérmino (14 % de prevalencia), bajo peso al nacer (10 % de prevalencia) y síndrome de shock por dengue (14.9 %), según un meta- análisis global (21). Otro estudio, de tipo cohortal y multicéntrico, punto a que la infección sintomática durante el embarazo podría incrementar en alrededor de un 40 % la probabilidad de parto prematuro y bajo peso al nacer (22). Revisiones narrativas han confirmado que los neonatos de madres con dengue tienen mayor riesgo de mortinatos, restricción del crecimiento intrauterino, parto pretérmino e hipotrofia (7). Organismos mundiales como la OMS y la OPS han subrayado la importancia de monitorear a las gestantes afectadas por dengue como grupo de alto riesgo. Las guías clínicas de manejo de dengue de la OPS/OMS incluyen secciones específicas para embarazadas y neonatos, recomendando vigilancia continua, evaluación obstétrica frecuente y formulación de planes individualizados en caso de signos de alarma (23). Además, el área de salud materna de la WHO indica que los embarazos complicados por infecciones virales requieren atención especializada, ya que el 90 % de las muertes maternas son evitables si se dispone de atención oportuna y asistencia profesional durante el parto (24,25). En el contexto local, Perú vivió en 2023 una de las peores epidemias de su historia, con más de 222 620 casos reportados en las primeras 30 semanas del año, lo que multiplicó por 10 el promedio de los últimos cinco años, y se registraron 381 muertes asociadas al dengue (4). En Loreto, desde enero hasta julio de ese mismo año, ocurrieron más de 192 382 casos con 8 599 hospitalizaciones y 249 muertes confirmadas, llevando al colapso de servicios sanitarios regionales (14). En 2024, los fallecimientos se triplicaron respecto al año anterior, alcanzando 117 muertes comparadas con 33 del mismo periodo en 2023, en medio de un crecimiento 19 exponencial de casos sospechosos a más de 135 000 (26). Este contexto resalta la urgencia de evaluar los riesgos maternos y perinatales en una zona con alta incidencia. La primera variable sobre complicaciones maternas por dengue, se justifica por la frecuencia documentada de síntomas clínicos maternos graves (como fiebre persistente, trombocitopenia, hemorragias y desórdenes hipertensivos) que influyen directamente en la condición obstétrica de la gestante. Las guías de la OPS/OMS enfatizan el acompañamiento clínico continuo para prevenir eventos como hemorragia post-parto o necesidad de cesárea urgente (20,27). Además, la evidencia empírica internacional confirma que estas complicaciones aumentan la mortalidad materna incluso si el dengue no se ha clasificado como severo. La segunda variable sobre complicaciones perinatales asociadas al dengue, debe considerarse en relación con indicadores como bajo peso al nacer, nacimiento pretérmino, puntajes Apgar bajos, ictericia, dificultad respiratoria o compromiso neonatal inmediato. La literatura muestra que la infección materna incrementa la probabilidad de presentaciones adversas en el neonato que se manifiestan tanto en las primeras horas como en los primeros siete días de vida (22,28,7). La OPS, en sus boletines epidemiológicos y recomendaciones de vigilancia prenatal, denomina esta fase como crítica y propone incluir los binomios materno- neonatales dentro de los grupos prioritarios (15,29). En el Perú, durante el año 2023, sufrió su peor epidemia de dengue en décadas, con más de 222 620 casos reportados en las primeras 30 semanas, lo que representó una cifra diez veces superior al promedio quinquenal anterior; además, se registraron 381 defunciones directamente asociadas a esta arbovirosis (4). Este aumento dramático generó brotes simultáneos en regiones como Loreto, Ucayali y Lambayeque, las cuales se vieron obligadas a declarar emergencia 20 sanitaria y aumentar el personal de respuesta en terreno (4,30). El registro lo posicionó como evento sanitario de alcance nacional, y su nivel de mortalidad transformó al dengue en la principal causa infecciosa de defunción en el país durante ese año. En 2024, la situación no mostró atenuación: entre el 1 de enero y el 10 de febrero ya se habían identificado 18 001 casos confirmados, lo cual representó un incremento de 72.6 % respecto al mismo periodo de 2023 (30,31). De este grupo, un número significativo correspondió a dengue sin signos de alarma, pero se advirtió la presencia sostenida del DENV‑3, considerado un serotipo con mayor potencial de severidad (32). Además, el Ministerio de Salud informó 21 defunciones tempranas en ese inicio de temporada, evidenciando que la virulencia y letalidad del dengue permanecía en niveles críticos para diversas poblaciones vulnerables (33,4). La Política Nacional de Salud del Perú, implementada a través del Ministerio de Salud (MINSA), reconoce a las gestantes y los recién nacidos como grupos de alto riesgo ante un brote de dengue. De acuerdo con la Norma Técnica de Salud Nº 211‑MINSA/DGIESP‑2024, el protocolo establece que toda mujer embarazada con sospecha de dengue requiere evaluación obstétrica estricta, hemogramas seriados para detección de trombocitopenia y seguimiento hasta el postparto (34). Asimismo, la Guía de Vigilancia Epidemiológica (Resolución Ministerial N° 087‑2011) ordena la rastreabilidad del binomio materno-neonatal y el reporte obligatorio de casos graves o notificación avanzada en el sistema NotiWeb (34). Estos lineamientos avalan la formulación de esta investigación y indican que, en el Perú, el sistema sanitario ha institucionalizado el monitoreo de complicaciones tanto para la madre como para el neonato. Ahora sobre las complicaciones maternas por dengue, cobra especial relevancia en el contexto nacional. Un estudio realizado en Perú encontró que aproximadamente el 24.14 % de 21 las gestantes con dengue presentaron alguna complicación materna, entre ellas aborto espontáneo (3.45 %), preeclampsia (3.45 %) y muerte materna (6.9 %) (35,36). En otro estudio de tesis peruana se observó que el 56.96 % de todas las complicaciones materno-perinatales se diagnosticaron en el tercer trimestre del embarazo, y que en este periodo la prevalencia de dengue grave fue del 1.2 %, aunque la mayoría (72.2 %) cursó como dengue sin signos de alarma (35). Estos datos avalan la importancia de indagar sobre la presencia de síntomas como fiebre persistente, trombocitopenia y alteraciones obstétricas como amenaza de parto o oligohidramnios, que configuran la dimensión clínica de la variable. Asimismo, sobre las complicaciones perinatales por dengue, también muestra incidencia alta en el Perú. Según la misma tesis peruana, 41.8 % de los neonatos nacieron pretérmino, 16.5 % presentaron oligohidramnios, 14 % RCIU (restricción del crecimiento intrauterino) y 10 % sufrieron de sufrimiento fetal agudo (36). Aunque esta cifra fluctúa dependiendo de cada centro hospitalario, esos porcentajes sugieren que cuatro de cada diez recién nacidos de madres infectadas están comprometidos durante el periodo perinatal temprano. Esta realidad justifica que tu estudio aborde dimensiones como el peso al nacer, edad gestacional, puntajes de Apgar y manifestaciones clínicas del neonato (ictericia, dificultad respiratoria, hipotonía) (21). Además, en el marco regional, los datos del Geresa Loreto muestran que durante 2023 murieron 21 gestantes (14 muertes directas y 7 indirectas), mientras que en 2024 la cifra subió a 26 muertes maternas (17 directas y 9 indirectas) (37). Si bien no todas están asociadas directamente al dengue, una proporción significativa se vincula a complicaciones obstétricas o infecciosas que podrían estar relacionadas con infecciones virales endémicas como el dengue. El Hospital Regional de Loreto “Felipe Santiago Arriola Iglesias” atiende a una población superior al millón de personas en la Amazonía peruana, y opera como centro de referencia para casos 22 críticos de temporada, lo cual refuerza la pertinencia de estudiar la relación entre las variables maternas y perinatales en ese contexto. Cuando se analiza la variable complicaciones maternas, se puede apreciar que los casos graves de dengue entre gestantes (aunque minoritarios en porcentaje) generan patologías obstétricas severas como hemorragias, desequilibrios plaquetarios, y presiones obstétricas que llevan hasta una cesárea urgente o amenaza de aborto. Dado que las guías del MINSA priorizan la vigilancia de estas condiciones, el análisis de dimensiones como síntomas clínicos maternos, características obstétricas y condiciones post‑parto es consistente con las estrategias nacionales de identificación oportuna. En cuanto a las complicaciones perinatales, la literatura y protocolos peruanos indican que el periodo perinatal (desde el parto hasta los primeros 7 días de vida) es crítico pues las alteraciones intrauterinas o debut neonatal pueden derivar de la infección materna. La Guía Técnica del INMP (Instituto Nacional Materno Perinatal) recomienda monitorear al neonato incluso si la madre cursa dengue sin signos de alarma, ya que variables como bajo peso o puntajes bajos de Apgar pueden surgir sin manifestaciones evidentes al nacer. Dichas directrices avalan operar la variable con dimensiones dicotómicas para facilitar su correlación estadística y su aplicación en vigilancia epidemiológica clínica (16,34). En el Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias”, eterno en su vocación de centro de referencia III-1 para toda la Amazonía peruana, la atención obstétrica alcanza más de 4 000 partos anuales, con derivaciones desde Essalud y más de 60 establecimientos de primer nivel solo desde Iquitos. Estos los envían aproximadamente en 20 a 25 minutos por vía terrestre o fluvial, haciendo de este hospital el recurso definitivo frente a emergencias obstétricas y 23 neonatales para toda la provincia de Maynas (38). Ese rol territorial y su alta carga de gestantes lo convierte en el escenario ideal para analizar las complicaciones asociadas a la infección por virus del dengue durante la vida materno-neonatal. Loreto cerró 2022 con 9 553 casos de dengue, de los cuales el 15,36 % reportó signos de alarma y más del 84 % evolucionó a dengue grave. El Hospital Iquitos registró 260 pacientes con dengue ese año; el 2,69 % desarrollaron la forma grave (38). Dado que la mayoría de pacientes con dengue grave y complicaciones obstétricas son referidos al Hospital Regional “Felipe Arriola Iglesias”, esta investigación adquiere importancia clínica y social. La infección por dengue en gestantes no solo amenaza la vida de la madre, sino que también se asocia a morbilidad neonatal severa en un departamento con elevada prevalencia de anemia infantil (63 %) y mortalidad perinatal mayor al promedio nacional (1,36). En cuanto a las complicaciones maternas por dengue, esta variable aborda síntomas clínicos, condiciones obstétricas y eventos post-partos resultantes de la infección durante la gestación. En una tesis previa del Hospital Regional de Loreto sobre gestantes de edad avanzada, se halló que el 16,9 % de los nacimientos fueron prematuros, el 10,6 % presentaron sufrimiento fetal, 3,2 % bajo peso al nacer y 2,1 % muerte fetal (39). Aunque la muestra se centró en infección por virus de la inmunodeficiencia, la similitud clínica y logística justifica extrapolar tipos de complicaciones en casos severos de dengue obstétrico. Plus, la región reportó 26 muertes maternas en 2024, de las cuales un 38,5 % fueron por hemorragias obstétricas y un 15,4 % por sepsis; muchos casos graves llegaron desde distritos con brotes activos de dengue (37). Por ende, esta variable tiene relevancia clínica directa y urgencia epidemiológica. 24 La variable de complicaciones perinatales se focaliza en las condiciones del recién nacido, sus manifestaciones inmediatas y consecuencias en los días posteriores. Según datos regionales de Loreto hasta la S.E. 48 de 2024, 85 muertes fetales fueron atribuidas a complicaciones como hipoxia intrauterina (17,65 %), afecciones hipertensivas maternas (8,24 %) y otras afecciones maternas no especificadas (8,24 %) (37). Asimismo, de los neonatos fallecidos, los diagnósticos más frecuentes incluyeron insuficiencia respiratoria neonatal (26,9 %), inmadurez extrema (8,65 %) y sepsis bacteriana (7,69 %) (37). Estos indicadores hablan de un patrón clínico clásico en gestantes con infecciones virales como dengue, que desencadena parto prematuro, corioamnionitis, sufrimiento fetal y asfixia neonatal. El Hospital Regional, como centro de resolución final, ha atendido una proporción significativa de estos casos. La interacción entre las variables sobre las complicaciones maternas por dengue y las perinatales asociadas, define el núcleo de esta investigación correlacional. La evidencia regional revela una secuencia casi causal: infección materna grave (especialmente durante el puerperio o post-parto), seguida de alteraciones obstétricas como shock hemorrágico o sepsis, culminando en eventos fetales adversos (hipoxia, asfixia, incoordinación uterina). Aunque el estudio no involucra encuesta directa, los historiales clínicos del hospital incluyen fichas detalladas con síntomas maternos, signos vitales, intervenciones obstétricas y resultados neonatales. Además, los protocolos del MINSA y GERESA exigen documentación estricta de síntomas como fiebre, sangrado, proteinuria (síntoma obstétrico), peso al nacer y frecuencia respiratoria neonatal (37,38). Esto permite construir un instrumento efectivo en formato de registro estructurado que extraiga cada indicador de forma dicotómica o nominal simple como parte del análisis de correlación. 25 1.2. Formulación del problema 1.2.1. Problema general ¿Cuál es la relación entre las complicaciones maternas y neonatales por el virus del dengue en gestantes del Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias” enero - diciembre 2023-2024? 1.2.2. Problemas específicos ¿Cuál es la relación entre los síntomas clínicos maternos y las complicaciones neonatales por el virus del dengue en gestantes del Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias” enero - diciembre 2023-2024? ¿Cuál es la relación entre las características obstétricas y las complicaciones neonatales por el virus del dengue en gestantes del Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias” enero - diciembre 2023-2024? ¿Cuál es la relación entre las condiciones post-parto y las complicaciones neonatales por el virus del dengue en gestantes del Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias” enero - diciembre 2023-2024? 26 1.3. Objetivos de la investigación 1.3.1. Objetivo general Determinar la relación entre las complicaciones maternas y neonatales por el virus del dengue en gestantes del Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias” enero - diciembre 2023-2024. 1.3.2. Objetivos específicos Determinar la relación entre los síntomas clínicos maternos y las complicaciones neonatales por el virus del dengue en gestantes del Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias” enero - diciembre 2023-2024. Determinar la relación entre las características obstétricas y las complicaciones neonatales por el virus del dengue en gestantes del Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias” enero - diciembre 2023-2024. Determinar la relación entre las condiciones post-parto y las complicaciones neonatales por el virus del dengue en gestantes del Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias” enero - diciembre 2023-2024. 1.4. Justificación de la investigación 1.4.1. Teórica Desde el punto de vista teórico, existe una sólida evidencia internacional que demuestra la asociación significativa entre la infección por el virus del dengue en gestantes y una variedad de complicaciones maternas y perinatales. Una revisión sistemática con meta-análisis concluyó que el dengue durante el embarazo incrementa los riesgos de mortinato, mortalidad materna y 27 neonatal, parto pretérmino y bajo peso al nacer, con odds ratios superiores a 1.7 para bajo peso y 2.6 para prematuridad, demostrando que estas alteraciones no son coincidenciales sino estadísticamente robustas (21). Adicionalmente, narrativas clínicas recientes han señalado la presencia de aborto espontáneo, ictericia neonatal, hemorragia posparto y necesidad de cesáreas de emergencia, como manifestaciones recurrentes en pacientes infectadas (7,11). Esto sustenta la formulación teórica de las variables, donde las complicaciones maternas se definen a partir de síntomas clínicos, condiciones obstétricas y eventos post-parto, y las complicaciones perinatales se vinculan objetivamente a indicadores como bajo peso, parto prematuro, Apgar bajo e ictericia neonatal. La literatura proporciona así una base conceptual clara para establecer relaciones correlacionales entre estas dos dimensiones de salud materno-infantil. 1.4.2. Metodológica En el plano metodológico, la decisión de emplear un diseño cuantitativo correlacional basado en revisión retrospectiva de historiales clínicos se justifica por varias razones. Este enfoque epistemológico es ampliamente utilizado y reconocido en estudios sobre dengue y embarazo, particularmente en contextos hospitalarios donde no es viable intervención directa. Por ejemplo, una investigación científica realizada en India mediante revisión de registros médicos encontró tasas significativamente mayores de cerca de 41 % de nacimientos pretérmino y mortalidad materna entre gestantes infectadas, en comparación con controles, lo cual demuestra la factibilidad y pertinencia de este enfoque (9,40). El método de cohorte retrospectiva, ampliamente descrito en la literatura epidemiológica como eficiente y adecuado para examinar exposiciones y resultados en registros pasados, permite estimar riesgos y frecuencias sin los costes ni el tiempo de un estudio prospectivo (41). En esta investigación, el uso de una ficha estandarizada de recolección basada en indicadores dicotómicos (Sí/No) aporta 28 una operacionalización clara y replicable, reduce el sesgo de medición y facilita el análisis estadístico mediante pruebas bivariadas, tal como recomiendan estándares internacionales para registros clínicos. 1.4.3. Práctica Por último, desde una perspectiva práctica, la investigación es vital para el Perú y la región amazónica, y especialmente en el servicio del Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias”. Durante el pico epidémico de 2023-2024, Perú registró más de 222 000 casos de dengue y más de 440 muertes, presentando un incremento diez veces mayor que el promedio quinquenal anterior, con tasas de letalidad locales que doblaron la media regional. En respuesta, el MINSA declaró emergencia sanitaria y emitió la Norma Técnica N.º 7497, que establece la obligatoriedad del seguimiento del binomio materno-neonatal y protocolos clínicos específicos para gestantes y neonatos con dengue (34,42). No obstante, se han identificado vacíos en la implementación efectiva del monitoreo de complicaciones y derivaciones oportunas. Esta investigación, que mide cuantitativamente la relación entre variables como síntomas clínicos maternos, características obstétricas y resultados perinatales, permitirá generar evidencia puntual para ajustar criterios de vigilancia, mejorar la capacitación del personal de salud, priorizar acciones de atención y reducir la mortalidad materno-perinatal en zonas endémicas. En resumen, responde una necesidad de salud pública directamente alineada con políticas nacionales y demanda local, aportando resultados relevantes, útiles y aplicables en el corto plazo. 1.5. Limitaciones de la investigación Esta investigación presentó dos limitaciones principales durante su desarrollo: la falta de tiempo y la información clínica limitada en algunas historias médicas. La falta de tiempo se 29 manifestó principalmente en la recolección y organización de datos, ya que el acceso a los archivos clínicos en el Hospital Regional de Loreto implicó procedimientos administrativos, autorizaciones formales y restricciones de disponibilidad horaria, lo cual redujo el periodo efectivo de análisis. Para superar esta dificultad, se optó por delimitar la muestra a las historias clínicas que se encontraban completas y correctamente codificadas, priorizando aquellas con documentación detallada tanto en la atención materna como en la evolución neonatal. Además, se estableció una programación rigurosa de recolección de datos, que permitió avanzar de manera ordenada con el personal responsable del archivo hospitalario. Por otro lado, una segunda limitación fue la información incompleta o no estandarizada en algunas historias clínicas, especialmente en campos relacionados con puntuaciones Apgar, registros obstétricos intermedios y evoluciones neonatales en los primeros días. Este problema fue resuelto mediante una estrategia de validación cruzada de datos, que consistió en verificar la información en fuentes complementarias dentro del mismo hospital (como hojas de evolución, fichas neonatales, o informes de egreso), y en casos necesarios, excluir los registros clínicos que no cumplían con los criterios mínimos de completitud. Así, se logró mantener la calidad y confiabilidad de la base de datos, preservando el rigor metodológico exigido por el enfoque cuantitativo. 30 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 2.1. Antecedentes de la investigación 2.1.1. Antecedentes internacionales Toffoletti P y Brítez L (2025), artículo: “Complicaciones materno fetales del dengue durante la gestación: un desafío a la salud pública”, realizado en la Universidad María Auxiliadora, Asunción – Paraguay. El objetivo de este estudio fue identificar las complicaciones materno-fetales del dengue durante la gestación en pacientes de un hospital público de Paraguay. Se aplicó una metodología observacional, descriptiva, transversal y retrospectiva con enfoque cuantitativo, analizando a 129 gestantes de 20 a 40 años diagnosticadas con dengue y con fichas clínicas completas. Los datos fueron recolectados mediante revisión de historias clínicas y procesados estadísticamente en frecuencias y medidas de tendencia central. Entre los principales hallazgos, el 40% de los diagnósticos de dengue correspondieron al grupo etario de 26 a 30 años; el 47% de los casos se presentó en el tercer trimestre, específicamente entre las 36 y 40 semanas de gestación. Los motivos de consulta más frecuentes fueron fiebre (55%) y fiebre más cefalea (21%). En cuanto a complicaciones maternas, se registró amenaza de parto prematuro en el 12% e hipertensión gestacional en el 9%. En el caso de los fetos, la complicación predominante fue bajo peso al nacer en el 5%. Si bien no se especificaron valores p, los resultados muestran una frecuencia significativa de complicaciones relacionadas con el dengue en embarazadas. Se concluyó que el dengue en el embarazo constituye un serio riesgo sanitario, aumentando la probabilidad de complicaciones materno-fetales, por lo que se recomienda fortalecer las medidas 31 de prevención y la educación sanitaria para reducir el impacto de esta enfermedad en la salud pública paraguaya (41). Samyukthanjali M. y Munikrishna M. (2024), artículo original: "Retrospective study of maternal and fetal neonatal outcome of dengue virus infection during pregnancy at a tertiary care hospital", realizado en la Sri Devaraj URS Medical College, Kolar - India. El objetivo fue investigar la asociación entre la infección por virus del dengue en mujeres embarazadas y los desenlaces neonatales y maternos. Se empleó una metodología observacional, retrospectiva y descriptiva, basada en la revisión de historias clínicas de 28 gestantes diagnosticadas con dengue entre enero de 2022 y enero de 2024. La población estuvo conformada por pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de dengue NS1 o IgM positivo, y la muestra abarcó la totalidad de estos casos atendidos en el periodo. La técnica consistió en revisión documental y el instrumento fue una ficha de recolección de datos clínicos. En cuanto a los resultados, el 39,2% de las gestantes tenía entre 26 y 30 años, el 50% era primigesta y el otro 50% multigesta; el 39% requirió transfusión de plaquetas. En relación a complicaciones maternas, el 39,3% presentó hemorragia postparto, el 35,7% parto pretérmino y se reportó una muerte materna (3,6%). Respecto a los desenlaces neonatales, el 17,9% tuvo sufrimiento fetal, el 42,9% requirió ingreso a UCI neonatal y el 28,8% fue muerte intrauterina; además, cerca del 50% de los recién nacidos tuvo bajo peso al nacer (<2,5 kg). No se reportaron pruebas de hipótesis con valor p en el artículo. Se concluyó que la infección grave por dengue durante el embarazo incrementa los riesgos de hemorragia obstétrica, preeclampsia, eclampsia, sufrimiento fetal, parto por cesárea y muerte materna, por lo que se recomienda una vigilancia estrecha y manejo especializado de las gestantes con dengue para reducir las complicaciones maternas y perinatales (42). 32 Thakur P., Thakur V. y Srivastava S. (2023), artículo: “Maternal and perinatal outcome in dengue and COVID-19 co-infected pregnancies”, realizado en el Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh – India. El objetivo fue analizar los desenlaces maternos y perinatales en gestantes coinfectadas con dengue y COVID-19 mediante una revisión sistemática, siguiendo la guía PRISMA. La metodología consistió en la búsqueda y análisis de 196 publicaciones científicas de enero 2020 a diciembre 2022 en cinco bases de datos y cuatro plataformas de prepublicaciones, seleccionando finalmente seis artículos (tres reportes de caso y tres estudios retrospectivos) con una muestra total de 12 gestantes coinfectadas. La técnica fue la revisión de literatura y la extracción de datos clínicos y epidemiológicos mediante una hoja maestra. Los resultados indicaron que el 100% de las gestantes requirieron hospitalización (media 10.7 ± 6 días), el 33% presentó fiebre severa y trombocitopenia, y el 75% de los casos se presentaron por encima de las 30 semanas de gestación. El 16.7% (2 casos) de las gestantes y el 33% (4 casos) de los fetos fallecieron. Además, el 25% requirió cuidados intensivos y ventilación mecánica, presentando mayores complicaciones. Por el bajo número de casos, no se reportó valor de hipótesis estadística. Se concluyó que la coinfección de dengue y COVID-19 en el embarazo implica alta morbilidad y mortalidad materna y perinatal, dificultando el diagnóstico precoz y subrayando la necesidad de intervenciones oportunas y multidisciplinarias para mejorar los desenlaces en pacientes inmunocomprometidas (43). Rathore S. S., Oberoi S., Hilliard J., Raja R. R., Ahmed N. K., Vishwakarma Y., et al. (2022), artículo: "Maternal and foetal‐neonatal outcomes of dengue virus infection during pregnancy", realizado en Dr. Sampurnanand Medical College, Jodhpur, Rajasthan, India, y otras instituciones, Jodhpur – India. El objetivo de este artículo fue determinar si la infección por el virus del dengue (DENV) durante el embarazo se asocia con desenlaces maternos y fetales 33 adversos, para lo cual se realizó una revisión sistemática y metaanálisis siguiendo los lineamientos PRISMA, con búsqueda en PubMed, Google Scholar y Embase hasta diciembre de 2021. Se incluyeron 36 estudios de tipo cohorte, caso-control y transversales, sumando 39,632 gestantes con infección por DENV. La técnica de recolección fue el análisis de datos secundarios extraídos de los artículos elegibles, usando tablas Excel, con evaluación de calidad por la escala de Newcastle-Ottawa y análisis estadístico con MedCalc. Los resultados reportaron prevalencias de síndrome de shock por dengue (DSS) 14.9%, parto pretérmino 14%, sangrado materno 13.8%, bajo peso al nacer 10.1%, abortos 6% y muerte fetal 5.6%. La infección materna por DENV se asoció significativamente con mayor riesgo de mortalidad materna (OR=4.14, IC95% 1.17– 14.73), muerte fetal (OR=2.71, IC95% 1.44–5.10) y mortalidad neonatal (OR=3.03, IC95% 1.17–7.83), mientras que no hubo asociación significativa con parto prematuro (OR=1.20, IC95% 0.93–1.56), sangrado materno (OR=2.79, IC95% 0.86–9.07), bajo peso al nacer (OR=0.97, IC95% 0.71–1.33) ni aborto espontáneo (OR=0.64, IC95% 0.20–1.98). Se concluyó que la infección por dengue en gestantes puede incrementar el riesgo de mortalidad materna, fetal y neonatal, recomendándose considerar a las embarazadas como grupo de riesgo prioritario en programas de manejo de dengue (21). Sinha R., Datta M. R., Singh V. (2022), artículo: “A study on maternal and foetal prognosis and predictive factors for adverse outcome in pregnant patients with dengue in an endemic state of India”, realizado en Manipal Tata Medical College y Tata Main Hospital, Jamshedpur, Jharkhand – India. El objetivo fue identificar predictores de mal pronóstico y describir el perfil clínico, materno y fetal en gestantes con dengue. La metodología fue retrospectiva, tipo caso, incluyendo a 57 embarazadas con dengue confirmado (7.1% de los casos febriles atendidos) entre abril 2016 y octubre 2020. Se utilizaron registros médicos electrónicos y 34 el análisis estadístico empleó pruebas exactas de Fisher, t de Student y U de Mann-Whitney. La técnica fue revisión de historias clínicas y el instrumento fue un formato predefinido para extraer variables clínicas y resultados. Los resultados mostraron que el 26% de las gestantes con dengue en el primer trimestre tuvo aborto, el 11.9% presentó hemorragia posparto, 5.3% falleció, 19.2% desarrolló oligohidramnios y 1.9% abruptio. Entre las complicaciones fetales, el 42.3% fueron preterminos y 7.7% presentaron muerte intrauterina; solo el 71.9% tuvo un desenlace fetal normal. El recuento plaquetario bajo y enzimas hepáticas elevadas se asociaron significativamente a peor desenlace materno (p=0.0007 y p=0.01, respectivamente). La conclusión fue que el dengue en el embarazo implica alta morbilidad y mortalidad, especialmente en casos graves o con trombocitopenia, por lo que se recomienda identificación y manejo intensivo oportuno para reducir complicaciones maternas y fetales (28). 2.1.2. Antecedentes nacionales Risco Valenzuela, C. B. (2024), tesis de Licenciatura: "Infección por dengue en gestantes y complicaciones perinatales", realizado en la Universidad César Vallejo, Trujillo – Perú. El objetivo fue demostrar que la infección por dengue en gestantes constituye un factor de riesgo para las complicaciones perinatales. Se utilizó una metodología cuantitativa, con diseño no experimental, explicativo, de casos y controles, de tipo retrospectivo. La población estuvo conformada por neonatos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo entre enero de 2022 y junio de 2024, y la muestra fue de 135 historias clínicas, distribuidas en 45 casos (neonatos cuyas madres tuvieron dengue) y 90 controles (sin exposición al dengue), seleccionados mediante muestreo aleatorio simple. Se aplicó la técnica de análisis documental con una ficha de recolección de datos validada por juicio de expertos. En los resultados, se identificó que las gestantes con dengue presentaron mayor frecuencia de preeclampsia (29,4%), ruptura prematura 35 de membranas (13,2%) e infecciones perinatales en neonatos (13,2%). Además, el 50% de las gestantes con dengue presentó fiebre como síntoma principal. El 75% de los neonatos expuestos nacieron a término y adecuados a la edad gestacional. La prueba de hipótesis evidenció una asociación estadísticamente significativa entre dengue en gestantes y complicaciones perinatales (OR=2,154; IC 95%: 1,035–4,482; p=0,039), indicando que las gestantes infectadas tuvieron más del doble de probabilidad de que sus neonatos presenten complicaciones. En conclusión, la infección por dengue en el embarazo se asoció a un mayor riesgo de complicaciones perinatales, resaltando la necesidad de fortalecer la vigilancia médica en gestantes infectadas en regiones endémicas (44). Chalan Bardales, E. G. (2024), tesis de Licenciatura: “Dengue en gestantes como factor de riesgo para desarrollar complicaciones neonatales”, realizado en la Universidad Privada Antenor Orrego, Trujillo - Perú. El objetivo fue determinar si el dengue en gestantes representa un factor de riesgo para desarrollar complicaciones neonatales. La metodología fue de tipo observacional, analítica, retrospectiva, con diseño de casos y controles. La población estuvo conformada por gestantes mayores de 18 años atendidas en el Hospital II Nuestra Señora de las Mercedes – Paita, entre enero de 2021 y diciembre de 2023. Se aplicó un muestreo aleatorio simple, con un total de 180 gestantes, divididas en 90 casos (con complicaciones neonatales) y 90 controles (sin complicaciones). La técnica fue el análisis documental y el instrumento una ficha de recolección de datos basada en historias clínicas. Los resultados mostraron que el 64.4% de gestantes con complicaciones neonatales presentaron dengue gestacional, mientras que entre las gestantes sin complicaciones la cifra fue del 35.6%. Se determinó un riesgo 3.29 veces mayor (OR = 3.29; IC 95%: 1.78 – 6.05; p < 0.001). Las complicaciones más frecuentes fueron bajo peso al nacer (33.33%), prematuridad (26.67%) y anemia (8.89%). Además, se halló asociación 36 estadísticamente significativa con la edad gestacional (p < 0.001) y antecedentes de dengue (p < 0.001). Finalmente, la regresión logística confirmó el dengue como un factor de riesgo (OR ajustado = 3.029; IC 95%: 1.528 – 6.004; p = 0.002). Se concluyó que el dengue gestacional constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones neonatales, siendo necesarias medidas preventivas y vigilancia perinatal intensiva en este grupo vulnerable (45). Ramirez Alvarez, M. E. (2024), tesis de Maestría: "Complicaciones maternas relacionadas a la infección por dengue en gestantes hospitalizadas en un Hospital Estatal de Paita 2024", realizado en la Universidad César Vallejo, Piura – Perú. El objetivo fue determinar las complicaciones maternas vinculadas al dengue en gestantes hospitalizadas, considerando factores sociodemográficos, de riesgo y clínicos. Se empleó una metodología básica, descriptiva, de enfoque cuantitativo, diseño no experimental y transversal. La población fue de 50 gestantes hospitalizadas con diagnóstico confirmado de dengue entre enero y abril de 2024 en el Hospital II-1 Nuestra Señora de las Mercedes de Paita. Se utilizó la técnica de revisión documental de historias clínicas y como instrumento una ficha de recolección de datos estructurada. Los resultados evidenciaron que el 30.9% de las gestantes presentó infección del tracto urinario, el 26.5% anemia moderada y el 17.6% anemia leve. En cuanto a factores sociodemográficos, el 92% eran amas de casa, el 70% carecía de servicios básicos, el 32% tenía secundaria incompleta y el 30% estaba en el rango de edad de 26 a 30 años. Respecto a factores de riesgo, el 44% tenía IMC normal, 28% bajo peso, y 63% no presentaba patologías preexistentes. En el aspecto clínico, se halló alteración en el hemograma en el 60.7%, perfil hepático en el 52.5%, renal en el 63.1% y de coagulación en el 82%. No se realizó prueba de hipótesis, ya que el diseño fue descriptivo. Se concluyó que las gestantes hospitalizadas con dengue presentan múltiples 37 complicaciones, siendo necesario fortalecer la prevención, vigilancia y atención integral en salud materna en zonas endémicas como Paita (46). Ojeda Juarez, G. V. (2024), tesis de Licenciatura: “Complicaciones materno fetales en gestantes con dengue de un hospital de Piura en el contexto del Ciclón Yaku”, realizado en la Universidad César Vallejo, Piura – Perú. Tuvo como objetivo describir las complicaciones materno fetales en gestantes con dengue durante el fenómeno del ciclón Yaku. La metodología fue cuantitativa, de tipo básico, con diseño no experimental, descriptivo y retrospectivo. La población y muestra estuvo conformada por 99 historias clínicas de gestantes diagnosticadas con dengue en el Hospital Santa Rosa de Piura, entre marzo y julio de 2023. La técnica de recolección de datos fue la revisión documental y el instrumento fue una ficha validada por juicio de expertos. En los resultados, el 75.8% de las gestantes presentaron dengue con signos de alarma, el 57.6% fueron diagnosticadas mediante la prueba NS1, y el 37.4% cursaban el segundo trimestre de embarazo. Las complicaciones maternas registradas fueron preeclampsia (5.1%), amenaza de parto prematuro (4%), parto prematuro (2%) y eclampsia (2%). No se hallaron casos de síndrome HELLP, hematoma retroplacentario ni muerte materna. En cuanto a las complicaciones fetales, se identificaron aborto (22.2%), amenaza de aborto (18.2%) y restricción del crecimiento intrauterino (2%); sin muertes fetales reportadas. No se aplicó prueba de hipótesis, dado el carácter meramente descriptivo del estudio. Se concluyó que las principales complicaciones tanto maternas como fetales fueron relevantes clínicamente, siendo el grupo más afectado las gestantes en el segundo trimestre. Se destacó la importancia de un monitoreo riguroso de estas pacientes en contextos epidémicos (47). Morillos Silva, T. L. (2024), tesis de Licenciatura: "Factores de riesgo asociados a complicaciones en gestantes con dengue", realizado en la Universidad César Vallejo, Trujillo – 38 Perú. El objetivo fue identificar la asociación entre factores de riesgo clínicos y laboratoriales y las complicaciones en gestantes infectadas con dengue. La metodología fue cuantitativa, de tipo aplicada, diseño observacional de casos y controles. La población estuvo conformada por historias clínicas de gestantes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre enero de 2023 y mayo de 2024. La muestra incluyó 99 historias clínicas (33 casos con complicaciones y 66 controles sin complicaciones), seleccionadas mediante muestreo probabilístico aleatorio simple. Se utilizó la técnica de análisis documental y como instrumento una ficha de recolección de datos, basada en registros clínicos. Entre los resultados, las complicaciones más frecuentes fueron parto pretérmino (11.1%) y amenaza de parto pretérmino (11.1%). Los factores de riesgo asociados con significancia estadística fueron: plaquetopenia (97% de los casos, OR=7.11, p=0.035), hipertransaminasemia (45%, OR=3.1, p=0.012), shock hipovolémico (27%, OR=3.2, p=0.033), injuria renal aguda (24%, OR=3.9, p=0.020), antecedente de cesárea (55%, OR=4.45, p=0.001), infección en el tercer trimestre (52%, OR=4.33, p=0.001) y severidad del dengue (42%, OR=7.4, p=0.001). El análisis multivariado confirmó la significancia de todas las variables con valores de p entre 0.025 y 0.034. Se concluyó que los factores mencionados incrementan significativamente el riesgo de complicaciones en gestantes con dengue, siendo claves para una vigilancia médica intensiva durante la gestación (48). 2.2. Bases teóricas 2.2.1. Variable 1: Complicaciones maternas por el virus del dengue Las complicaciones maternas por el virus del dengue comprenden un conjunto de alteraciones clínicas, obstétricas y postparto que afectan directamente la salud de las mujeres embarazadas con infección por dengue, elevando significativamente su riesgo de 39 morbimortalidad. Según una revisión sistemática con meta-análisis, la infección por dengue durante el embarazo triplica el riesgo de mortalidad materna (Odds Ratio de aproximadamente 3.0), especialmente en los casos severos o de dengue hemorrágico, y multiplica el riesgo de hemorragia post-parto o parto prematuro hasta en 10 % (18,21). Otro estudio clínico concluyó que la mortalidad materna en gestantes con dengue puede llegar hasta el 15.9 %, comparada con tasas muy inferiores en embarazadas sin dengue, y que las complicaciones obstétricas como la hemorragia y el parto pretérmino se encuentran entre los principales factores de riesgo materno y fetal (18). Esta evidencia internacional establece que las complicaciones maternas por dengue no son producto de una coincidencia temporal sino de una relación estadísticamente significativa y clínicamente relevante. El dengue en gestantes altera los mecanismos fisiológicos normales del embarazo, predisponiendo a una serie de patologías maternas por la combinación de trombocitopenia (con recuentos plaquetarios frecuentemente por debajo de 100 000/µL), fuga capilar, estados de hipercoagulabilidad y liberación masiva de citocinas inflamatorias que favorecen el deterioro endotelial y el sangrado obstétrico (49). Durante el periodo crítico de la enfermedad, especialmente entre el cuarto y séptimo día de la inoculación viral, puede desencadenarse síndrome de shock, coagulopatías y fallo multiorgánico cuando los sistemas hemodinámico y renal colapsan (50). Dicha cascada fisiopatológica se agrava debido al estado hiperdinámico del embarazo, lo cual exige una vigilancia obstétrica estricta y protocolos de reanimación intensiva que eviten desenlaces fatales (50,51). Desde el punto de vista clínico, las complicaciones maternas incluyen manifestaciones como fiebre persistente de más de 38,5 °C, vómitos recurrentes, mialgias severas, metrorragias o sangrados de mucosas, y síntomas asociados a trombocitopenia grave como petequias o 40 hemorragias digestivas o genitourinarias (2,52). Las complicaciones obstétricas documentadas abarcan la amenaza de aborto, ruptura prematura de membranas, oligohidramnios, preeclampsia o eclampsia, partos excepcionales por cesárea y posibilidad de necesidad de transfusión sanguínea (53,54). La hemorragia post-parto representa una de las consecuencias más graves, afectando en ciertos escenarios hasta el 25 % de las gestantes con dengue grave, lo cual equivale a un significativo aumento en el riesgo de muerte materna o complicaciones persistentes como anemia severa o disfunción del ovario (51,55,56). A nivel individual, esta variable se operacionaliza mediante un conjunto de indicadores clínicos y obstétricos fácilmente extraíbles de la historia médica, tales como fiebre alta persistente, trombocitopenia (plaquetas < 100.000/µL), vómitos relacionados con deshidratación, dolor muscular intenso, amenaza o instalación de aborto espontáneo, parto antes del término gestacional, cesárea relacionada con complicaciones del dengue, hemorragia post-parto y recuperación materna complicada. Cada uno de estos indicadores puede registrarse de forma dicotómica (Sí/No) para facilitar su correlación estadística con variables perinatales (18,51). La organización de los síntomas en dimensiones permite estructurar el análisis, priorizando la evaluación sistemática del riesgo materno relacionado al virus del dengue. La justificación teórica del estudio radica también en el reconocimiento institucional, ya que la Organización Mundial de la Salud clasifica el dengue en gestantes como una condición de alto riesgo que requiere atención prenatal especializada, monitoreo de signos de alarma y planificación obstétrica individualizada durante y después del parto (49,50). La evidencia de la OMS subraya que intervenciones como la monitorización serial de plaquetas, evaluación del volumen plasmático, revisión obstétrica frecuente y protocolos para el manejo de hemorragia pueden reducir sustancialmente las muertes maternas asociadas (50,57). Además, el dengue 41 grave se considera dentro del subgrupo de «condiciones potencialmente mortales» que demandan indicadores clínicos específicos y mejora en los sistemas de alerta temprana (49,56). En la práctica clínica y sanitaria, medir con precisión las complicaciones maternas por dengue permite diseñar estrategias de intervención oportunas. Identificar con rapidez a aquellas gestantes con fiebre persistente, plaquetas bajas o vómitos severos habilita derivación a servicios de obstetricia con capacidad de manejo transfusional y acceso a cuidados intensivos si fuera necesario (50,51). La evidencia sugiere que, mediante el uso de instrumentos de recolección sistematizada basados en historias clínicas, se puede obtener información estandarizada para establecer asociaciones estadísticas robustas entre complicaciones maternas y resultados neonatales adversos (18,51). En este sentido, la regulación y vigilancia clínica aportan un claro beneficio en términos de salud pública y reducción de morbimortalidad materna asociada. El conjunto de complicaciones que enfrenta una mujer gestante infectada con dengue se sustenta en tres marcos teóricos fundamentales. Cada teoría explica desde un ángulo distinto (inmunológico, inflamatorio o placentario) por qué surge el conjunto de alteraciones clínicas, obstétricas y post-parto que hemos denominado “complicaciones maternas por el virus del dengue”. Estos mecanismos subyacen tanto al desarrollo de síntomas severos como a la posibilidad de eventos como aborto, cesárea urgente o hemorragia post-parto (28,18). Uno de los pilares teóricos más robustos es el de la Ampliación Dependiente de Anticuerpos (ADE, por sus siglas en inglés), presente especialmente en individuos que han tenido una infección previa por otro serotipo de dengue. Según esta teoría, anticuerpos generados en una infección previa, aunque no neutralizan al virus en una reinfección, facilitan su entrada en células inmunes mediante receptores Fc, lo que incrementa la replicación viral y dispara una 42 respuesta inmune exacerbada. Las evidencias clínicas han demostrado que una segunda infección por un serotipo diferente aumenta el riesgo de dengue grave (55). En gestantes, esta realidad puede potenciar la trombocitopenia, las alteraciones coagulativas y el deterioro endotelial con mayor rapidez y gravedad. Modelos experimentales y estudios epidemiológicos han ilustrado cómo este fenómeno no solo agrava la infección materna, sino que también eleva la prevalencia de signos de alerta: sangrado, necesidad de transfusión, inestabilidad hemodinámica e incluso muerte materna. Por tanto, si bien no todas las embarazadas con dengue tienen una infección secundaria, la ADE representa un riesgo claro y constituye un componente central de las complicaciones maternas por dengue (55). Otra teoría crucial se basa en el estrés inflamatorio sistémico y la disfunción endotelial, también conocida como “tormenta de citocinas”. Durante la fase crítica del dengue, la proteína viral NS1 activa el sistema del complemento y libera mediadores vasoactivos como histamina y eicosanoides. Esto genera un aumento abrupto en la permeabilidad capilar, que deriva en fuga plasmática hacia cavidades y tejidos blandos, hipotensión, hipoperfusión y riesgo de choque hipovolémico (58). A su vez, las plaquetas disminuyen drásticamente, y el sistema de coagulación sufre alteraciones que facilitan hemorragias (especialmente post-parto y durante la cesárea), aunque la infección no sea clasificada como grave previamente. Estas alteraciones explican cómo aparecen síntomas clínicos maternos como fiebre persistente, vómitos, dolor y trombocitopenia, y por qué las condiciones obstétricas (cesárea de urgencia, ruptura prematura de membranas, amenaza de parto) y eventos post-parto (hemorragias, recuperación complicada) se manifiestan con frecuencia en mujeres infectadas. Este mecanismo fisiopatológico, que une la respuesta inmunológica con las consecuencias hemodinámicas, sirve como base teórica para la operacionalización de nuestra primera dimensión: síntomas clínicos maternos (59,60,61). 43 El tercer cuerpo teórico se centra en la patología placentaria y la transmisión materno-fetal, explica cómo la infección puede generar complicaciones obstétricas y perinatales incluso cuando la madre no tiene síntomas severos. Estudios histopatológicos han confirmado que el dengue puede atravesar la barrera placentaria, infectando la placenta y el feto. Esto activa procesos inflamatorios en las vellosidades coriónicas y puede desencadenar chorioamnionitis no bacteriana, rifugio celular y necrosis que comprometen el flujo sanguíneo placentario. Como consecuencia, se generan fenómenos como oligohidramnios, sufrimiento fetal agudo o restricción del crecimiento intrauterino. Además, cuando la placenta sufre daño endotelial y pérdida de la glicocálix vascular, el intercambio materno-fetal se altera, lo que puede provocar aborto espontáneo o partos prematuros. Estas alteraciones justifican la inclusión de indicadores como amenaza de aborto, cesárea por dengue o ruptura prematura de membranas dentro de la dimensión “características obstétricas”, ya que describen eventos derivados directamente del impacto directo o indirecto de la infección sobre el útero y placenta (11). Estas tres teorías no son independientes: se cruzan en muchos puntos clínicos. La ADE puede amplificar la replicación viral en la placenta, la tormenta de citocinas puede dañar el endotelio materno y placentario a la vez que acelera complicaciones obstétricas, y la infección directa del feto en algunos casos retroalimenta la inflamación materna. Sin embargo, cada teoría aporta un componente teórico y explicativo distinto: inmunológico, inflamatorio-sistémico y placentario-estructural. De esta manera, conforman un marco teórico coherente que respalda la correlación estadística entre variables maternas y resultados adversos neonatales o perinatales. Finalmente, esta fundamentación conceptual permite explicar por qué la variable “complicaciones maternas por el virus del dengue” debe dimensionarse en tres dimensiones complementarias pero distintas: por un lado, los síntomas clínicos maternos (fiebre persistente, 44 trombocitopenia, vómitos, dolor muscular) que reflejan la intensidad de la respuesta inflamatoria o la gravedad virológica; luego, las características obstétricas (amenaza de aborto, cesárea urgente, oligohidramnios, ruptura prematura de membranas) que expresan la afectación placentaria y obstétrica; y por último, las condiciones post-parto (hemorragia post-parto, infección post cesárea, recuperación complicada) que derivan de la afectación fisiológica e inmunológica que persiste luego del alumbramiento. Este esquema dinámico permite capturar la complejidad clínica de la infección por dengue en gestantes, y facilita su operacionalización estadística y correlacional con los resultados perinatales. 2.2.1.1. Dimensión 1: Síntomas clínicos maternos Las embarazadas infectadas por el virus del dengue, los síntomas clínicos maternos representan el conjunto de señales y manifestaciones físicas que reflejan la respuesta del organismo ante la replicación viral y el desencadenamiento inflamatorio, constituyendo la expresión clínico-epidemiológica más relevante para identificar la presencia y gravedad de la infección con efectos maternos adversos. Estas manifestaciones incluyen fiebre intensa, cefalea retro-ocular, mialgias, artralgias, náuseas y vómitos, manifestaciones hemorrágicas menores (como petequias o epistaxis), y signos de compromiso fisiológico como fatiga o intolerancia digestiva. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mayoría de las personas con dengue sintomático desarrollan fiebre alta junto a al menos dos de estos síntomas, especialmente náuseas, dolor retro-ocular, mialgia, vómitos o exantema, y en las versiones con signos de alarma puede aparecer vómito persistente, dolor abdominal intenso, sangrado mucoso y otros síntomas de hipoperfusión o falla orgánica (17). 45 En población de gestantes, un estudio prospectivo realizado entre abril de 2016 y 2017 en Bali (Indonesia) encontró que cerca del 87 % presentó síntomas durante la fase febril del dengue y el 53,7 % cursó con signos de alarma; aunque solo el 14,6 % desarrolló dengue grave, todos los casos de complicaciones maternas estuvieron precedidos por manifestaciones clínicas como fiebre persistente, vómitos recurrentes o trombocitopenia significativa (menos de 100 000 plaquetas/µL), lo cual refuerza la importancia clínica de estos síntomas como predictores de evolución adversa (62). La evidencia del Brasil, a partir de una cohorte retrospectiva que comparó mujeres embarazadas y no embarazadas con dengue entre 2016 y 2019, demostró que las embarazadas presentaron tasas notablemente más altas de hospitalización y dengue grave (OR ≈ 5.4 para severidad), y aunque los síntomas documentados (como fiebre, mialgia, cefalea, vómitos y exantema) se reportaron con menor frecuencia que en no embarazadas, su presencia se asoció a un riesgo aumentado de complicaciones maternas y a la necesidad de intervenciones urgentes (63). Desde una perspectiva fisiopatológica, los síntomas como vómitos, dolor abdominal y malestar general en las embarazadas obedecen a la combinación de inflamación vascular (mediada por citocinas y la proteína viral NS1) y la adaptación hemodinámica del embarazo, lo que puede dar lugar a hipoperfusión, trombocitopenia y tendencia hemorrágica temprana. El protocolo hospitalario brasileño y la guía técnica de obstetricia-adaptada para dengue recomiendan que la identificación de síntomas como vómitos persistentes, sangrado mucoso o caída rápida del hematocrito, deben valorarse como indicadores de alerta en gestantes y requiere traslado inmediato a nivel de atención intermedio o avanzado (50). 46 En gran parte de las gestantes, especialmente aquellas en el tercer trimestre, los síntomas clínicos maternos suelen coincidir con el período crítico de la enfermedad, entre los días 3 y 7 desde el inicio de la fiebre, cuando la caída en el recuento plaquetario y el aumento del hematocrito son más pronunciados. Esta coincidencia temporal incrementa el riesgo de complicaciones como hemorragias post-parto o necesidad de cesárea por sufrimiento fetal, especialmente cuando no se controlan adecuadamente los signos de alarma clínicos en la fase prodrómica o crítica (62). Es importante señalar que los síntomas clínicos maternos, como fiebre persistente o trombocitopenia, pueden ser el antecedente de complicaciones obstétricas definidas. En algunas series clínicas, una proporción considerable de gestantes que presentaron síntomas severos, como elevações transitorias de las enzimas hepáticas o dolor abdominal grave, terminaron con parto prematuro o necesidad de cesárea urgente, lo que sugiere que la intensidad o persistencia de los síntomas maternos puede servir como marcador temprano de riesgo obstétrico en dengue durante el embarazo (62). Además, la evidencia indica que algunos síntomas clínicos cambian su presentación en embarazadas debido a la fisiología gestacional: por ejemplo, la fiebre puede ser menos intensa o acompañada por alteraciones hemodinámicas sutiles, el dolor muscular puede confundirse con calambres gestacionales típicos y los vómitos severos pueden superponerse a hiperémesis gravídica. Por ello, la recolección mediante historias clínicas o entrevistas estructuradas debe prestar atención tanto a la presencia como a la cantidad y duración de los síntomas clínicos maternos, especialmente si ocurren en la fase crítica del dengue (2,63). 47 En términos clínicos-operativos, los síntomas clínicos maternos permiten definir una dimensión dentro del estudio de complicaciones maternas: se trata de indicadores observados o registrados en la historia clínica (fiebre ≥ 38 °C, vómitos frecuentes, sarpullido, dolor ocular retro-orbital, cefalea intensa, mialgias, náuseas con pérdida de apetito y signos de sangrado leve), que pueden registrarse como variables sí/no, facilitando su incorporación en modelos estadísticos de correlación con resultados obstétricos o perinatales. 2.2.1.2. Dimensión 2: Características obstétricas En el marco del dengue durante el embarazo, las características obstétricas constituyen un conjunto de eventos y condiciones directamente relacionadas con la evolución gestacional y la culminación del misma cuando existe infección materna. Esta dimensión engloba situaciones tales como hipertensión del embarazo o preeclampsia, amenaza de parto prematuro, ruptura prematura de membranas (RPM), oligohidramnios, parto pretérmino y necesidad de cesárea urgente motivada por complicaciones fetal u obstétricas. Su justificación conceptual radica en que, aunque no sean síntomas de la enfermedad viral per se, representan manifestaciones indirectas del impacto del virus sobre la placentación, el ambiente intrauterino y la dinámica uterina, afectando el desenlace obstétrico. Estudios realizados con casos y controles entre gestantes infectadas han mostrado que casi el 47 % presentó al menos una complicación obstétrica (hipertensión, RPM u oligohidramnios, entre otras) frente al 26 % de las gestantes no infectadas, lo que evidencia el peso de esta dimensión en la evolución del embarazo con dengue (64). La hipertensión gestacional o preeclampsia aparece como una de las complicaciones más frecuentes asociadas al dengue durante la gestación. En la serie mexicana mencionada, fue la 48 más común de todas las complicaciones obstétricas estudiadas, seguida por ruptura prematura de membranas y oligohidramnios (64). Otros estudios multi-país han reforzado esta asociación; por ejemplo, revisiones sistemáticas recientes indican que la infección por dengue puede incrementar el riesgo de hipertensión y necesidad de cesárea, con odds ratio ajustado superior a 1.3 para cesárea y asociación con preeclampsia (53,65). Estas cifras subrayan cómo las alteraciones endoteliales e inflamatorias provocadas por el virus se reflejan en condiciones obstétricas severas, justificando su inclusión como indicadores claves. La ruptura prematura de membranas y el oligohidramnios (reducción del volumen de líquido amniótico) representan dos componentes esenciales de esta dimensión. La RPM pretérmino ha sido asociada con dengue sin signos de alarma, aunque su riesgo relativo es modesto (OR ≈ 1.04), las pruebas indican una prevalencia superior comparada con gestantes no infectadas (65). Además, la evidencia indica que el dengue puede dañar la anatomía placentaria mediante inflamación de los villi coriónicos, afectando la producción de líquido y la integridad de las membranas, lo que explica la recurrencia de oligohidramnios como evento obstétrico en estos casos (53). El riesgo de parto prematuro, ya sea espontáneo o inducido, también es notable dentro de las características obstétricas, tanto por la amenaza de trabajo de parto antes de las 37 semanas como por necesidad de cesárea urgente ante sufrimiento fetal o inestabilidad materna. Un meta- análisis de 2016 encontró que el dengue grave duplica el riesgo de parto pretérmino (OR ≈ 2.4), y los estudios longitudinales recientes también muestran que hasta un tercio de los neonatos nacen antes del término cuando la madre cursó dengue agudo cerca del final del embarazo (18). En adición, la necesidad de intervención quirúrgica se potencia frente a trastornos como 49 hipoperfusión placentaria u oligohidramnios, haciendo que el abordaje obstétrico inmediato sea frecuente. Muchas de estas alteraciones obstétricas son consecuencia directa de la fisiopatología del dengue en el embarazo: elevación de citocinas inflamatorias, daño endotelial, trombocitopenia e hipopermeabilidad capilar que compromete el lecho vascular placentario. Esto favorece la emergencia de eventos como hipertensión, ruptura de membranas con pérdida precoz del contenido fetal o hipoxia secundaria. En gestantes con dengue grave se ha descrito coagulopatía que precipita hemorragias, así como falla multiorgánica que exige finalización inmediata del embarazo mediante cesárea (53,55). Para efectos de investigación cuantitativa basada en historias clínicas, la dimensión de “características obstétricas” se operacionaliza a través de indicadores dicotómicos (sí/no) tales como: presencia de hipertensión o preeclampsia, amenaza de parto prematuro (< 37 semanas), ruptura prematura de membranas, oligohidramnios registrado en ultrasonido, necesidad de cesárea por complicaciones obstétricas, y culminación del embarazo por parto pretérmino. Estos indicadores permiten establecer relaciones estadísticas (frecuencias, riesgos relativos en cohortes acordes, chi-cuadrado, regresión logística) y son fácilmente extraíbles de la ficha obstétrica hospitalaria como parte del instrumento de recolección. 2.2.1.3. Dimensión 3: Condiciones post-parto En las embarazadas afectadas por la infección por dengue, las condiciones post-parto comprenden el conjunto de complicaciones maternas que emergen durante la recuperación inmediata tras el alumbramiento. Esta etapa, que abarca típicamente los primeros 24 horas hasta el alta hospitalaria, puede verse comprometida por la persistencia de fenómenos fisiopatológicos 50 como fuga capilar, trombocitopenia residual y alteraciones hemodinámicas propias del dengue, agravadas por la adaptación posterparto. Dichas complicaciones no se limitan al momento del alumbramiento sino que pueden prolongarse durante días y representar un riesgo directo para la salud materna en el inmediato período postnatal, impactando también en la dyad madre-hijo, especialmente en contextos hospitalarios como el del Hospital Regional de Loreto “Felipe Arriola Iglesias” (55). Dentro de este grupo de complicaciones, la hemorragia post-parto emerge como la más frecuente y señalada en múltiples estudios. Una revisión sistemática con meta-análisis reporta una odds ratio de 2.23 (IC 95 % 0.24–20.38) para hemorragia en madres con dengue frente a no infectadas, lo que confirma que esta complicación ocurre más del doble de veces en los casos asociados al virus. En algunas series de centros de tercer nivel, como en la cohorte brasileña, hasta el 25 % de las gestantes infectadas cursaron hemorragia grave tras el parto, cifra que subraya la relevancia de incorporar este indicador en la dimensión de condiciones post-parto (65). Además del sangrado, se documentan complicaciones severas como choque hipovolémico, insuficiencia renal aguda (IRA) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). En una serie de casos en India, el 18.2 % desarrollaron ARDS y la misma proporción complicaciones renales tras el alumbramiento, todas vinculadas a la infección por dengue (66). Estos eventos representan criterios de alerta clínica que justifican internamiento prolongado y vigilancia intensiva, y por ello deben ser incluidos como indicadores relevantes en el instrumento de recolección desde historias clínicas, en especial en tesis con enfoque cuantitativo- correlacional. 51 La infección pos cesárea o posparto también constituye una complicación frecuente, especialmente en los casos donde se realizó cesárea urgente durante el pico crítico de la enfermedad. Aunque la evidencia específica que vincule la infección bacteriana con la infección por dengue es limitada, se sabe que las cesáreas aumentan el riesgo de endometritis, infección de herida quirúrgica y sepsis. Según estadísticas internacionales, hasta un 27 % de las cesáreas puede asociarse a endometritis, especialmente si hay rotura prolongada de membranas o empleo de sondaje urinario (35). Por ello, incluir un indicador dicotómico como “infección post cesárea” permite capturar esta fuente de morbilidad que podría agravarse en mujeres con dengue. Desde una perspectiva fisiopatológica, las condiciones post-parto se originan en un entorno inmunólogico-adaptativo propio del embarazo y la infección por dengue. La trombocitopenia persistente, la fuga capilar residual y la coagulopatía inducida por citocinas liberadas en la fase crítica (como TNF-α o IL-6) comprometen la estabilidad vascular post alumbramiento. Estudios clínicos han descrito cómo la cesárea en el contexto de dengue severo puede precipitar hemorragia fatal y choque, sobre todo cuando existe trombocitopenia grave y falla multiorgánica emergente (20). Comprender esta relación es clave para medir el impacto clínico en el período postnatal inmediato. La ventana de riesgo para las complicaciones post-parto se concentra en las primeras 6 a 12 horas después del parto, aunque la vigilancia debe mantenerse hasta 48 horas, especialmente en mujeres con signos de dengue grave. Las guías clínicas más recientes recomiendan hospitalizar a toda gestante con dengue sintomático en su fase crítica, continuar con monitoreo de sangrado, balance hídrico, recuento plaquetario y signos de fallo orgánico, incluso en el período postnatal (65). Esta temporalidad es crucial al diseñar un instrumento basado en historias 52 clínicas, ya que permite definir claramente la "ventana posparto" que va a capturar el indicador con respuesta sí/no para su análisis estadístico. Desde una óptica operativa y cuantitativa, los indicadores dicotómicos posibles en esta dimensión incluyen: hemorragia post-parto (definida por sangrado estimado > 500 mL en parto vaginal o > 1000 mL en cesárea), choque hipovolémico post-parto, IRA transitoria o irreversibilidad, ARDS, infección post cesárea y recuperación complicada, entendida como estancia mayor a 48 horas o necesidad de traslado a UCI. Todos estos elementos pueden recuperarse del registro clínico y servir como variable dependiente en modelos de correlación. Además, se relacionan directamente con las manifestaciones clínicas maternas y las características obstétricas, cerrando el ciclo de análisis correlacional con la variable de complicaciones perinatales. 2.2.2. Variable 2: Complicaciones neonatales por el virus del dengue Complicaciones neonatales por el virus del dengue comprende el conjunto de alteraciones o eventos adversos que afectan al recién nacido cuya madre cursó infección por dengue durante el embarazo, especialmente en las últimas semanas de gestación. Esta variable refleja tanto los riesgos inherentes al virus del dengue como los mecanismos por los cuales puede comprometer el bienestar neonatal, e incluye tanto manifestaciones clínicas en el primer día de vida como condiciones perinatales como bajo peso y prematuridad. Según un meta-análisis sistemático reciente realizado entre 13 estudios con 18 724 mujeres gestantes infectadas, aunque la calidad metodológica es mixta, los desenlaces neonatales más frecuentes fueron parto prematuro y peso bajo al nacer, incluso considerando que las asociaciones son nocionalmente significativas, pero a 53 menudo no estadísticamente concluyentes debido a heterogeneidad (p. ej. bajo peso en 8 % de los casos, prematuridad en 8 %) (65). La transmisión vertical del dengue —es decir, la infección del virus desde la madre al feto antes o durante el parto— alcanza frecuencias que oscilan entre el 12 % y el 87 % según el momento de la infección (por ejemplo, las gestantes infectadas en las dos semanas previas al parto presentan mayor riesgo) (65). En un estudio en el Hospital Infantil de Ho Chi Minh, Vietnam, se observó que 28 de 32 neonatos (87,5 %) de madres infectadas al final del embarazo desarrollaron pruebas positivas para NS1 o IgM en las primeras 48 h de vida, lo cual confirma la importancia de vigilar y medir esta dimensión en cualquier investigación que estudie el dengue materno (65). Los datos de cohortes indican que entre los neonatos afectados, hasta un 14 % fue prematuro (edad gestacional < 37 semanas) y entre el 10 % y el 20 % presentaron bajo peso al nacer (<2 500 g), siendo estos dos indicadores de gran relevancia epidemiológica y clínica (65). En particular, el estudio en México con una cohorte de 82 gestantes diagnosticadas en hospital público evidenció al menos un caso de bajo peso (1,2 %) y un caso de asfixia neonatal (1,2 %), lo que muestra que incluso aunque los porcentajes parezcan bajos, puede haber consecuencias severas para los recién nacidos en centros asistenciales de zonas endémicas (20). Clínicamente, los neonatos infectados pueden presentar síntomas que van desde trombocitopenia grave, hepatitis transitoria o hepatomegalia, exantema petequial, ictericia precoz, hasta síndrome séptico grave o dificultad respiratoria aguda, además de puntuaciones de Apgar bajas (≤ 6) en el primer minuto. En el informe vietnamita, 75 % de los neonatos desarrollaron hepatomegalia, varios mostraron puntaje de Apgar de 7,5 de media, y algunos 54 requirieron cuidados intensivos para infecciones severas pese a no tener manifestaciones visibles al nacer (65). La base fisiopatológica detrás de esta variable incluye tres procesos interrelacionados: el daño vascular y plaquetario por elevación de citocinas (como TNF-α y IL-6) y acción de la proteína NS1 del virus, que compromete la circulación placentaria; el estrés inflamatorio placentario crónico, que puede inducir isquemia fetal; y la activación de inmunidad celular y mediadores inflamatorios maternos, que al final del embarazo permite la replicación intrauterina y pasos placentares del virus. Esto explica tanto la aparición de eventos neurológicos como asfixia o necesidad de transfusión, como el desarrollo de enana o pequeño para edad gestacional, y la diversidad de manifestaciones neonatales incluso en ausencia de síntomas maternos severos (65). Desde la perspectiva de la investigación de tesis correlacional, esta variable debe abordarse mediante la sistematización de historias clínicas neonatales: recopilación de datos de peso al nacer, edad gestacional, Apgar al minuto y cinco minutos, presencia o ausencia de rash/exantema, cifras de plaquetas, bilirrubinas, signos de dificultades respiratorias, ingreso a UCI neonatal, y confirmación serológica (IgM o NS1). Cada uno de esos elementos se transforma en indicadores breves, medibles, y sin conjunciones copulativas (por ejemplo: “bajo peso”, “prematuro”, “Apgar bajo”, “trombocitopenia”), lo cual permite codificación binaria o