UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y DESASTRES EFECTIVIDAD DE LA ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS PARA LA DISMINUCIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD DE PACIENTES ATENDIDOS EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA TRABAJO ACADÉMICO PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y DESASTRES PRESENTADO POR: LIMA CORNEJO, JORDY FERNANDO MINAYA QUISPE, ROCIO LISSETH ASESOR: Dr. GAMARRA BUSTILLOS, CARLOS LIMA – PERÚ 2019 ii iii DEDICATORIA En primer lugar, al supremo hacedor por permitirnos alcanzar el presente logro académico que sirve de vía para desarrollar eficazmente nuestra profesión de la manera más técnica y humana posible, y a nuestra familia por su invaluable apoyo y comprensión. iv AGRADECIMIENTO A nuestros catedráticos de la prestigiosa Universidad Norbert Wiener por su abnegado compromiso formativo, vocación de servicio y aporte profesional en el desarrollo del presente trabajo. v ASESOR: Dr. GAMARRA BUSTILLOS, CARLOS vi JURADO Presidente : Dra. Susan Haydee Gonzales Saldaña Secretario : Mg. Jaime Alberto Mori Castro Vocal : Mg. Efigenia Celeste Valentin Santos vii ÍNDICE DEDICATORIA……………………………………………………………………..iii AGRADECIMIENTO ....................................................................................... iv ASESORA ....................................................................................................... v JURADO ......................................................................................................... vi ÍNDICE ........................................................................................................... vii ÍNDICE DE TABLAS ....................................................................................... ix RESUMEN ....................................................................................................... x ABSTRACT ..................................................................................................... xi CAPITULO I: INTRODUCCIÓN .................................................................... 12 1.1 Planteamiento del problema ................................................................ 12 1.2. Formulación de la pregunta ................................................................ 16 1.3. Objetivo .............................................................................................. 16 CAPITULO II: MATERIALES Y METODOS .................................................. 17 2.1 Diseño de estudio ................................................................................ 17 2.2 Población y Muestra ............................................................................ 17 2.3 Procedimiento de recolección de datos ............................................... 18 2.4 Técnica de análisis .............................................................................. 19 2.5 Aspectos éticos.................................................................................... 20 CAPITULO III: RESULTADOS ...................................................................... 21 3.1 Tablas .................................................................................................. 21 CAPITULO IV: DISCUSIÓN .......................................................................... 34 4.1. Discusión ............................................................................................ 34 CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................... 38 viii 5.1. Conclusiones ...................................................................................... 38 5.2. Recomendaciones ............................................................................. 39 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 41 ix ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1: TABLA 2: Pág . Estudios revisados que evidencian la efectividad de la activación del código ictus para la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia. …………………………...………………………. . Resumen de estudios que evidencian la efectividad de la activación del código ictus para la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia. ……………………………………………….... 21 31 x RESUMEN Objetivo: Sistematizar la evidencia sobre la efectividad de la activación del código ictus para la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia. Material y Métodos: Se efectúa la revisión sistemática de investigaciones internacionales, obtenidas mediante base de datos: Epistemonikos, PubMed, Elsevier, Google Académico y Scielo, las que han sido analizadas mediante el sistema grade para ubicar el grado de evidencia. Se ha realizado la búsqueda utilizando los descriptores DECS y MESH para la búsqueda en español e inglés respectivamente. El 60% de los artículos revisados corresponden a Francia, España, y China respectivamente con el 20% cada uno, y el 40% restante corresponden a EEUU, korea, Italia, y Taiwán respectivamente. Resultados: El 100% de las evidencias indican que la activación del código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia Conclusiones: 10 de 10 evidencias demuestran que la activación del código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia. Palabra clave: Código Ictus; Código Stroke; Servicios de Emergencia xi ABSTRACT Objective: Systematize the evidence on the effective of the activation of the stroke code to reduce the morbidity and mortality of patients treated in emergency services. Material and Methods: The systematic review of international research is carried out, obtained through a database: Epistemonikos, PubMed, Elsevier, Google Scholar and Scielo, which have been analyzed using the grade system to locate the degree of evidence. The search was performed using the DECS and MESH descriptors for the search in Spanish and English respectively. 60% of the reviewed articles correspond to France, Spain, and China respectively with 20% to each, and the remaining 40% correspond to the US, Korea, Italy, and Taiwan respectively. Results: 100%) of the evidence indicate that the activation of the stroke code is effective in reducing the morbidity and mortality of patients treated in emergency services. Conclusions: 10 of 10 evidences demonstrate the activation of the stroke code is effective in reducing the morbidity and mortality of patients treated in emergency services. Keyword: Ictus Code; Stroke code; Emergency services 12 CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 1.1 Planteamiento del Problema La Organización Mundial de la salud (OMS), nos refiere que 15 millones de personas sufren accidentes cerebrovasculares (ACV) en el mundo en periodo anual, falleciendo. 5 millones y otros 5 padecen discapacidad permanente. Presentándose el 88% de casos en personas adultas mayores (60 años a mas). Por cada Ictus sintomático se pueden presentar 09 Ictus silenciosos que impactan en el ámbito cognitivo de los pacientes. Estimándose que 1 de cada 6 personas sufrirá Ictus silencioso en algún momento de la vida (1). En nuestro país, el ictus genera hasta el 19.7% de la mortalidad hospitalaria, y en la monitorización al año luego del primer evento, una mortalidad adicional promedio al 20%. El 50% de los eventos presentan una severidad moderada a grave. Observándose una prevalencia de Ictus del 6.9 y 2.8% en ámbitos urbanos y rurales respectivamente, siendo en personas adultas mayores en quienes se presentan índices de mortalidad del 28.7 y 13.8% respectivamente en los ámbitos señalados. A este aspecto se relaciona el subregistro que puede agravar el problema planteado. (2). 13 El Ictus también denominado accidente cerebrovascular se define como un síndrome clínico de origen vascular, que presenta por característica la aparición de síntomas y signos progresivos, debido a la perdida de la función focal y que puede presentar una duración de más de 24 horas (3) El Ictus se puede clasificar en isquémicos y hemorrágicos, siendo estos últimos los que se generan al presentarse una rotura en la arteria interior del cerebro generando una hemorragia y afectado el sector donde ocurre, y los ictus isquémicos se presentan con mayor incidencia y se generan cuando se obstruye una arteria y no llega fluido sanguíneo a una parte del cerebro. Se le conoce también como infarto cerebral (4). Las opciones terapéuticas del ictus isquémico eran muy limitadas hasta que en 1995, y tras la publicación del estudio NINDS TPA, se demostró que el activador del plasminógeno tisular (rt-PA, un agente fibrinolítico que ya era utilizado en el infarto de miocardio y en el tromboembolismo pulmonar) era efectivo también en el tratamiento del ictus isquémico agudo (5). En el estudio en mención, los pacientes tratados precozmente con rt-PA tenían una probabilidad de al menos el 30% de quedar asintomáticos o con una mínima discapacidad a los 3 meses, por lo que el tratamiento fue aceptado y ampliamente recomendado por las principales guías de actuación en el ictus agudo (6) 14 La activación del código ictus, conocido también como código stroke o accidente cerebrovascular es un procedimiento de actuación pre hospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato, a un centro hospitalario capacitado, de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de re perfusión y cuidados especiales en una unidad de emergencia (7). Implica la notificación y traslado urgente del paciente, facilita la coordinación intrahospitalaria del equipo de ictus y permite reducir el tiempo de llegada al hospital y agiliza la puesta en marcha de los procesos diagnósticos y terapéuticos en el paciente con ictus (8). El coste del equipo de ictus (formación, implementación y funcionamiento) es bastante modesto y mucho más cuando se tiene en cuenta el coste de hospitalización de los pacientes con ictus. Es necesario disponer de una línea con teléfono móvil de línea preferente durante las 24 horas entre el neurólogo responsable, los servicios de urgencias hospitalarios y el servicio público de coordinación de las urgencias extra hospitalarias (9). La implantación del código permite disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento especializado, reduce los tiempos en diferentes puntos de la cadena asistencial, incrementa el número de pacientes 15 con infarto cerebral tratados con trombolisis, e incrementar el número de pacientes que accedan a cuidados especializados (10). La labor de enfermería es fundamental con prioridad dirigida a la valoración frecuente hemodinámica y neurológica y control de complicaciones. Enfermería tiene que poner en marcha unas medidas de manejo y tratamiento para mantener las variables del paciente (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, registro electrocardiográfico, temperatura, glucemia capilar), asegurarse de valorar el patrón respiratorio y la vía aérea son las prioridades más importantes (11). También controla el estado de consciencia, valora la movilidad de los cuatro miembros y aplica la escala de Glasgow, valorando la respuesta motora, verbal y la apertura de los ojos, ante los estímulos externos y se considera esencial la escala US National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Así como el control del balance hidroelectrolítico y la diuresis (12). Por tanto, el conocimiento, ejecución y difusión de los resultados del presente estudio deben considerarse una prioridad, ya que aporta sustancialmente en disminuir tanto la morbimortalidad asociada como el coste de la atención, y mejorar la seguridad del paciente. 16 1.2 Formulación del Problema La pregunta formulada para la revisión sistemática se desarrolló bajo la metodología PICO y fue la siguiente: P = Paciente/ Problema I = Intervención C = Intervención de comparación O = Outcome Resultados Pacientes atendidos en los servicios de emergencias Activación del código Ictus No corresponde Efectividad en la disminución de la morbimortalidad ¿La activación del código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencias? 1.3 Objetivo. Sistematizar la evidencia disponible respecto de la efectividad de la activación del código ictus en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencias. 17 CAPÍTULO II: MATERIALES Y MÉTODOS 2.1 Diseño de Estudio El diseño de estudio de la presente investigación corresponde a revisiones sistemáticas que resumen múltiples resultados de investigaciones. Es un aspecto fundamental de la profesión de enfermería que se fundamenta en la evidencia por su estricta metodología, y reconoce las investigaciones sobresalientes para absolver cuestionamientos de la práctica cotidiana de carácter clínico (13). 2.2 Población y Muestra. Respecto de la población de la presente investigación se encuentra conformada por la verificación bibliográfica 82 artículos de los cuales se han seleccionado de 10 artículos científicos internacionales difundidos e indexados en datas científicas virtuales, y corresponden a artículos presentados y propalados en idiomas inglés, chino, portugués y castellano, con una periodicidad no mayor a 10 años de antigüedad computados regresivamente a partir del 2019. 18 2.3 Procedimiento de Recolección de Datos. La recopilación de la data se efectúa a través de la evaluación bibliográfica de estudios de investigación internacional que presentaron como tópico primordial la efectividad de la activación del código ictus en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencias. Del total de artículos que fueron ubicados, se consideraron los más relevantes de acuerdo al nivel de evidencia, excluyéndose los que presentaron menos relevancia. Estableciéndose que se realizaba la procura de los artículos siempre que se tuviera accesibilidad al íntegro del texto del estudio científico. Nos valemos del siguiente algoritmo de búsqueda que se indica: Código Ictus AND Servicios de emergencias Código Stroke AND Servicios de emergencias Activación AND Código Ictus OR Código Stroke AND Servicios de emergencia Base de datos: Epistemonikos, Elsevier, Google Académico, Scielo y Pubmed 19 2.4 Técnicas de Análisis. En lo que atañe a la evaluación de la revisión sistemática se ha procedido elaborar tablas de resumen (Tablas 1 y 2) que contienen las principales referencias de cada artículo que se ha seleccionado, evaluando cada uno con la finalidad de realizar un proceso comparativo de la cualidad y/o atributo en la que se concuerde o se evidencien discrepancias. En adición a lo mencionado, de acuerdo al criterio técnico que se desarrolla, se ha realizado una evaluación técnica de cada artículo, determinándose desde este punto de partida el nivel de calidad y fuerza de recomendación de cada evidencia respectivamente. 20 2.5 Aspectos éticos. La evaluación de los artículos científicos seleccionados se encuentran en compatibilidad y concordancia con las disposiciones técnico normativas que se encuentran vigentes a la fecha en el ámbito de la bioética en la investigación científica, comprobando la cabal ejecución de principios que rige la ética en su aplicación. 21 CAPÍTULO III: RESULTADOS 3.1. Tablas 1: Estudios revisados sobre la efectividad de la activación del código ictus en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencias DATOS DE LA PUBLICACION 1.- Autor Año Título del Articulo Revista donde se ubica la publicación Volumen y Número Baldereschi M, Piccardi B, Di Carlo A, Lucente G, Guidetti D, Consoli D, et al. 2012 Relevancia de la activación del código de accidente cerebrovascular pre hospitalario para medidas de tratamiento agudo en la atención del accidente cerebrovascular (14). Cerebrovasc Dis https://www.epistemonikos.org/es/documents/45773b4 cfe35764a0200b2f4c7c684757ad4a906?doc_lang=en Italia Volumen 34 Número 03 CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Principales Conclusión Revisión Sistemática 19 Artículos Científicos No refiere La presente revisión sistemática evaluó un total de 680 estudios comprendidos entre el 1999 y el 2011, cumpliendo con los criterios evaluativos 19 artículos La mayoría de os estudios se realizaron en zonas urbanas. Suponiendo que la tasa de tratamiento con activador plasminogeno tisular es la medida del rendimiento, la mayoría de los estudios informan un aumento significativo en la tasa de tratamiento (aumento entre 3.2 y 16%) con solo 01 estudio que no informa ningún aumento. Se concluye que la activación del código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia, ya que permite una intervención importante para mejorar la accesibilidad de la trombolisis espacialmente cuando se aplica junto con campañas educativas para optimizar el comportamiento de pacientes e involucrados. 22 DATOS DE LA PUBLICACION 2.- Autor Año Título del Articulo Revista donde se ubica la publicación Volumen y Número Dalloz M, Bottin L, Muresan I, Favrole P, oulon S, Levy P, eta al. 2012 Tasa de trombolisis e impacto de un código de accidente cerebrovascular: una experiencia hospitalaria francesa y una revisión sistemática (15) J Neurol Sci https://www.epistemonikos.org/es/do cuments/8b0e5254f1b4916b99fd4bb b4fc7f243a609e6ab?doc_lang=en Francia Volumen 314 Número 01 CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Principales Conclusión Revisión Sistemática 23 Artículos Científicos No refiere Participaron 1450 pacientes ACV, 349 fueron admitidos a través del protocolo de activación ictus (SC) como sospechas de accidentes cerebrovasculares hiperactivos. Las tasas intravenosas de rt-PA fueron: 12.9% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, 36% de las sospechas de accidentes cerebrovasculares hiperactivos y 59.6% de los HAIS. Encontramos 23 estudios que informan tasas de trombolisis que van del 10,3% al 58% de HAIS. 10 estudios dieron datos sobre el uso de un SC en caso de HAIS. La tasa de trombólisis fue mayor en los hospitales con un sistema de pre notificación (54.7%) en comparación con aquellos que no tenían una organización específica (18.2%) (OR = 5.43, IC 95%: 3.84-7.73) y aquellos con un SC restringido en el hospital (37.9 %) (OR = 1.97, IC 95%: 1.53-2.54). Se concluye que el código de activación ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de los pacientes atendidos en los servicios médicos de emergencia. Evidenciándose que la tasa de trombólisis mejora con la activación del código ictus, utilizándose un sistema de pre notificación de candidatos a trombólisis por parte de los Servicios Emergencia. 23 DATOS DE LA PUBLICACION 3.- Autor Año Título del Articulo Revista donde se ubica la publicación Volumen y Número Clua-Espurry J, Piñol L, Orozco- Beltrán, Afalla G. 2011 La atención sanitaria del ictus en el área Terres L Ebre desde la implantación del código ictus (16). Medicina Clínica https://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S0025775311010281 Francia Volumen 138 Número 14 CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Principales Conclusión Estudio de Cohorte. 580 Pacientes Consenti miento Informado Todos los participantes presentaron una edad < o = a 80 años de edad, activándose el código ictus (CI) en el 54.3% (IC 95%: 49.0-59.3), intrahospitalariamente en el 77% de los casos evaluados. El 80% de la ventana terapéutica se consume hasta la llegada al hospital. En EL 13.09% (IC 95%: 9.2- 19.8) se trató con fibrinólisis. La mortalidad inmediata fue del 9.9% (IC 95%. 7.5%-12.5%) Se concluye que el código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia porque mejora la atención precoz del ictus en todo el territorio frances, aunque la activación en el ámbito de atención primaria necesita optimizase. 24 DATOS DE LA PUBLICACION 4.- Autor Año Título del Articulo Revista donde se ubica la publicación Volumen y Número Canca M, Morales J, Canca J, Rivas F, De Luna Margarita, Rodriguez J. 2016 Rendimiento diagnóstico de la activación del código ictus en el triage enfermero (17) Rev Enferm D http://www.revistaenfermeriadocent e.es/index.php/ENDO/article/viewFi le/166/pdf_117 España Volumen 01 Número 106 CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Principales Conclusión Estudio de Cohorte 299 Pacientes Consentimi ento Informado El 100 % de los pacientes fueron atendidos por personal de enfermería con TC (triage avanzado de enfermería). Dichos pacientes presentaron una edad media de 73.2 años. Correspondiendo el 50.2% al sexo femenino y el 49.8% al sexo masculino. El código ictus se adecuo en el 98% de los casos, sensibilidad del 77.3% (IC del 95%: 81.1 – 100) y VPN del 98.2% (IC del 95%: 96.5 – 99.4). No fallecieron ninguno de los pacientes que fueron tratados con la activación del código ictus, fallecieron 03 pacientes a los cuales no se les aplico la activación del código ictus. Se concluye que la activación del código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad en los servicios de emergencia. Al permitir, al personal de enfermería que aplica un triage avanzado, una gestión adecuada del tiempo y alcanzar una estratificación del riesgo adecuada de los pacientes atendidos en los servicios de emergencia. 25 DATOS DE LA PUBLICACION 5.- Autor Año Título del Articulo Revista donde se ubica la publicación Volumen y Número Chen- Lun Y, Chin F, Yi Ch, Yang H, Lin G, Chiuan P, et al. 2018 Impacto del código accidente cerebrovascular en la terapia trobolitica en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo en un hospital secundario de referencia en Taiwán (18) JCMA https://www.sciencedirect.co m/science/article/pii/S1726490118 302065 Taiwán Volumen 06 Número 07 CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Principales Conclusión Estudio de Cohorte 351 Pacientes Consenti miento Informado 233 de 351 pacientes que llegaron a la sala de emergencias (ER) dentro de las 3.0 h del inicio de los síntomas, y 21 pacientes llegaron > 3.0 h. La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo del accidente cerebrovascular de código fueron 76%, 46%, 72% y 51% respectivamente. Se dio terapia trombolítica a 58 pacientes, lo que representa el 3,41% de todos los ACV. Código ictus se activó en 40 de estos pacientes. Las razones más comunes para excluir la terapia trombolítica fueron: Escala (NIHSS) < 6, hemorragia intracraneal (HIC) y edad > 80 años. La activación del código redujo significativamente todos los intervalos, excepto los tiempos de inicio a ER y puerta a pedido. Se concluye que la activación del código ictus: reduce los retrasos en emergencias, otorga una sensibilidad aceptable y una evaluación rápida del paciente por los especialistas, lo que genera efectividad en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia. Aunque es necesario desarrollar estudios complementarios que mejoren la especificad. 26 DATOS DE LA PUBLICACION 6.- Autor Año Título del Articulo Revista donde se ubica la publicación Volumen y Número Megan T, Mcle M, Gindville K, Jordan M. 2018 Activación de la alerta de accidente cerebrovascular pediátrico en el hospital (19) Pediatneurol https://www.sciencedirect.com/scie nce/article/abs/pii/S088789941830 5009 EEUU Volumen 88 Número 01 CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Principales Conclusión Estudio de Cohorte 56 Pacientes Consentimie nto Informado Se activó alertas de ictus en el hospital para 56 niños (edad media de 6,5 años, rango intercuartil de 1 a 13, 52% hombres). El ictus fue el diagnóstico final del 75%, 72% isquémicos y 28% ictus hemorrágico. Otros diagnósticos incluyeron urgencias neurológicas: convulsiones (21%), síndrome de encefalopatía posterior reversible (7%), ataque isquémico transitorio (5%) y encefalomielitis diseminada aguda (4%). De los diagnósticos ictus, el 68% fueron alertas de accidente cerebrovascular en la unidades especializadas. La neuroimagen rápida se completó en 91%; La resonancia magnética cerebral fue la primera imagen en 55%. Se concluye que el código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de pacientes pediátricos atendidos en los servicios de emergencia. Al presentarse un índice elevado de detección en el diagnostico final de los pacientes evaluados. 27 DATOS DE LA PUBLICACION 7.- Autor Año Título del Articulo Revista donde se ubica la publicación Volumen y Número Akro K, Ji L, Ji K, Young P, Kyuyoon Ch, Ji-Hyeon P, et al 2015 Tendencias en el rendimiento de un programa de código ACV para mejorar la trombolisis (20) Journal of Clinical Neuroscience https://www.sciencedirect.com/scie nce/article/abs/pii/S096758681400 4925 Korea Volumen 22 Número 01 CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Principales Conclusión Ensayo Clínico No aleatorizados 791 Pacientes Consenti miento Informado 791 pacientes tratados con activación por código de ACV durante el período de estudio de 4.7 años, 626 (79.1%) tuvieron 01 ACV, con 461 (58.3%) ACV isquémicos y 165 (20.9%) ACV hemorrágicos. Junto con un aumento de la activación del código de apoplejía (de 105 / año a 236 / año) y los volúmenes de terapia trombolítica (de 24 / año a 77 / año), la tasa de terapia trombolítica entre los pacientes con ACV isquémico aumentó de 33.3% a 59.2% (p para tendencia = 0.0001). Sin embargo, las activaciones de código para un caso sin ACV también aumentaron significativamente (p para tendencia = 0.0001). El tiempo de exploración de puerta a TC (p para tendencia = 0.0011) y la proporción de iniciación de la exploración de TC ⩽25 minutos después de la llegada mejoraron (p para tendencia = 0.0022), y fueron de 18.4 minutos y 76.7%, respectivamente, en 2011. Se concluye que la activación del código ictus es efectivo en la disminución de la mortalidad en los servicios de emergencia al producir una alta tasa de detección de candidatos para trombolisis y un aumento continuo en las tasas de administración de terapia trombolítica. 28 DATOS DE LA PUBLICACION 8.- Autor Año Título del Articulo Revista donde se ubica la publicación Volumen y Número Geffner- Sclarsky D, Soriano C, Vilar C, Vilar-Vetura A, Belenguer B, Claromonte M, et al. 2011 Código ictus provincial: características e impacto asistencial (21) Rev Neurol https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubm ed/21425098 España Volumen 52 Número 08 CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Principales Conclusión Estudio de Cohorte 318 Pacientes Consentimi ento Informado 61,2% fueron CI extrahospitalarios (CIE). Se trombolizaron 45 pacientes: el 14,2% de las activaciones y el 25,7% de los infartos cerebrales con código activado. La tasa bruta anual de trombólisis fue de 7,7 × 100.000 habitantes (intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 5,7-10,4). Medicina primaria activó el 34% de los códigos. No hay diferencias significativas en el porcentaje de activaciones correctas y trombólisis entre CIE y CII. El retraso puerta-aguja es menor en los CIE (59,7 ± 24 frente a 74,4 ± 20 min; p = 0,012). La franja horaria de 22:00 a 08:00 h incluye el 23,6% de los CI y el 22,2% de los trombolizados. Del primer al segundo período, la activación del CI pasa del 11,1 al 37,9% de infartos cerebrales, y la trombólisis aumenta del 3,8 al 12,7% (p < 0,0001; odds ratio = 4,1; IC 95% = 1,9-8,6). Se concluye que la activación del código ictus provincial en Castellon- España es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia, puesto que permite cuadruplicar la trombolisis del infarto cerebral, mejorar la cadena asistencial y extenderla a toda la provincia. 29 DATOS DE LA PUBLICACION 9.- Autor Año Título del Articulo Revista donde se ubica la publicación Volumen y Número Sang- Wook S, Jae H 2015 Un código de accidente cerebrovascular sistematizado intervalos de tiempo significativamente reducidos para usar el activador de plasminogeno de tejido intravenoso bajo detección de imágenes de resonancia magnética (22) Journal Stroke https://www.sciencedirect.com/science/ar ticle/abs/pii/S1052305714004819 China Volumen 24 Número 02 CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Principales Conclusión Estudio de Cohorte 252 Pacientes Consenti miento Informado Los pacientes usaron t-PA IV bajo el código rojo (basado en MRI: 208; basado en CT: 44). Los 71 pacientes restantes (basados en IRM (Imagen de resonancia magnética): 53; basados en CT (tomografía computarizada):18) lo recibieron antes de la implementación de nuestro código de accidente cerebrovascular. Después de la implementación de código rojo, el tiempo de puerta a imagen, el tiempo de puerta a aguja y el tiempo de inicio a aguja se redujeron significativamente en 11, 18 y 22 minutos en la trombólisis basada en IRM. Particularmente, la proporción de resultado favorable (puntaje mRS 0-2) aumentó significativamente (de 41.5% a 60.1%, P = .02) en el período posterior al accidente cerebrovascular que en el período de código previo al accidente cerebrovascular en la trombólisis basada en MRI Se concluye que la activación del código ictus en el presente estudio conocido como código rojo acorta los intervalos de tiempo en el uso del t-PA IV y muestra resultados positivos en la trombolisis basada en IRM lo que genera efectividad en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia. 30 DATOS DE LA PUBLICACION 10.- Autor Año Título del Articulo Revista donde se ubica la publicación Volumen y Número Ahro K, Sung L, Ji K, Young P, Kyuyoon Ch, Ji-Hyeon P, et al. 2015 Tendencias del rendimiento de un programa de código de trazo para mejorar la trombolisis (23) Rev Clinic Neuroscience https://www.sciencedirect.com/scie nce/article/abs/pii/S096758681400 4925 China Volumen 22 Número 01 CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Principales Conclusión Estudio de Cohorte 791 Pacientes Consentimie nto Informado Los 791 pacientes con activación por ACV de código durante el período de estudio de 4.7 años, 626 (79.1%) tuvieron un ACV, con 461 (58.3%) ACV isquémicos y 165 (20.9%) ACV hemorrágicos. Junto con un aumento de la activación del código de apoplejía (de 105 / año a 236 / año) y los volúmenes de terapia trombolítica (de 24 / año a 77 / año), la tasa de terapia trombolítica entre los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico aumentó de 33.3% a 59.2% (p para tendencia = 0.0001). El tiempo de exploración de puerta a TC ( p para tendencia = 0.0011) y la proporción de iniciación de exploración TC 25 minutos después de la llegada mejoró ( p para tendencia = 0.0022), y fueron 18.4 minutos y 76.7%, respectivamente. Se concluye que la activación del código de trazo o ictus produjo una alta detección de candidatos para trombolisis y un aumento continuo en las tasas de administración de terapia trombolitica lo que genera efectividad en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia, 31 Tabla 2: Resumen de estudios sobre la eficacia de la activación del código ictus en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencias Diseño de Estudio / Titulación Conclusión Calidad de Evidenci a. Fuerza Recomen dación País Revisión Sistemática/ Relevancia de la activación del código de accidente cerebrovascular pre hospitalario para medidas de tratamiento agudo en la atención del accidente cerebrovascular Se concluye que la activación del código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia, ya que permite una intervención importante para mejorar la accesibilidad de la trombolisis especialmente cuando se aplica junto con campañas educativas para optimizar el comportamiento de pacientes e involucrados. Alta Fuerte Italia Revisión Sistemática/ Tasa de trombolisis e impacto de un código de accidente cerebrovascular: una experiencia hospitalaria francesa y una revisión sistemática Se concluye que el código de activación ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de los pacientes atendidos en los servicios de emergencia. Evidenciándose que la tasa de trombólisis mejora con la activación del código ictus, utilizándose un sistema de pre notificación de candidatos a trombólisis por parte de los Servicios Emergencia. Alta Fuerte Francia Estudio de Cohorte / La atención sanitaria del ictus en el área Terres L Ebre desde la implantación del código ictus Se concluye que el código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia porque mejora la atención precoz del ictus en todo el territorio francés, aunque la activación en el ámbito de atención primaria necesita optimizase Moderada Débil Francia 32 Estudio de Cohorte/ Rendimiento diagnóstico de la activación del código ictus en el triage enfermero Se concluye que la activación del código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad en los servicios de emergencia. Al permitir, al personal de enfermería que aplica un triage avanzado, una gestión adecuada del tiempo y alcanzar una estratificación del riesgo adecuada de los pacientes atendidos en los servicios de emergencia. Moderada Débil España Estudio de Cohorte/ Impacto del código accidente cerebrovascular en la terapia trobolitica en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo en un hospital secundario de referencia en Taiwán Se concluye que la activación del código ictus: reduce los retrasos en emergencias, otorga una sensibilidad aceptable y una evaluación rápida del paciente por los especialistas, lo que genera efectividad en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia. Aunque es necesario desarrollar estudios complementarios que mejoren la especificad Moderada Débil Taiwán Estudio de Cohorte/ Activación de la alerta de accidente cerebrovascular pediátrico en el hospital Se concluye que el código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de pacientes pediátricos atendidos en los servicios de emergencia. Al presentarse un índice elevado de detección en el diagnostico final de los pacientes evaluados. Moderada Débil EE.UU Ensayo Clínico No Aleatorizado/ Tendencias en el rendimiento de un programa de código ACV para mejorar la trombolisis Se concluye que la activación del código ictus es efectivo en la disminución de la mortalidad en los servicios de emergencia al producir una alta tasa de detección de candidatos para trombolisis y un aumento continuo en las tasas de administración de terapia trombolítica. Moderada Débil Korea Estudio de Cohorte/ Código ictus provincial: Se concluye que la activación del código ictus provincial en Castellón- España es efectivo en la 33 características e impacto asistencial disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia, puesto que permite cuadruplicar la trombolisis del infarto cerebral, mejorar la cadena asistencial y extenderla a toda la provincia. Moderada Débil España Estudio de Cohorte/ Un código de accidente cerebrovascular sistematizado intervalos de tiempo significativamente reducidos para usar el activador de plasminogeno de tejido intravenoso bajo detección de imágenes de resonancia magnética Se concluye que la activación del código ictus en el presente estudio conocido como código rojo acorta los intervalos de tiempo en el uso del t-PA IV y muestra resultados positivos en la trombolisis basada en IRM lo que genera efectividad en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia. Moderada Débil China Estudio de Cohorte/ Tendencias del rendimiento de un programa de código de trazo para mejorar la trombolisis Se concluye que la activación del código de trazo o ictus produjo una alta detección de candidatos para trombolisis y un aumento continuo en las tasas de administración de terapia trombolitica lo que genera efectividad en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencia, Moderada Débil China 34 CAPITULO IV: DISCUSIÓN 4.1 Discusión En la presente revisión sistemática de 10 evidencias revisadas, se observa que el 20% corresponde a revisiones sistémicas, el 70% a estudios de cohorte, y el 10% a ensayo clínico no aleatorizado. Respecto de la calidad de las evidencias debemos precisar que el 20% corresponden a una calidad alta con fuerza de recomendación fuerte, el 80 % corresponde a una calidad moderada con fuerza de recomendación débil. En lo que corresponde a procedencia de las evidencias encontradas debemos indicar, que el 60% de los artículos revisados corresponden a Francia, España, y China respectivamente con el 20% a cada uno, y el 40% restante corresponden a EEUU, Korea, Italia, y Taiwán respectivamente. Ubicadas en las bases de datos que se indican: Epistemonikos, PubMed, Elsevier, Google Académico y Scielo. 35 En base a los resultados alcanzados se puede evidenciar que del total de 10 artículos revisados el 100% (14-23), concluyen que la activación del código ictus es efectivo en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencias. Sustentándose la efectividad del código ictus porque dinamiza la comunicación y la coordinación del cuidado del accidente cerebrovascular disminuyendo notoriamente los posibles márgenes de error. Esta intervención acelera y facilita los procedimientos logísticos indispensables para lograr la repercusión, mejorando considerablemente el resultado del paciente. Baldereschi M (14), Dalloz M (15), Clua – Espurry J (16), Canca M (17), Chen – Lun Y (18), Megan T (19), Nadal E (20), Geffner – Sclarsky D (21), Sang – Wook S (22), y Ahro K (23), nos indican que la atención rápida para pacientes con ictus no solo aumenta la elegibilidad para la terapia trombolítica, sino que también aumenta sus beneficios. Para minimizar los retrasos, se recomienda un acceso rápido a los servicios de emergencia que utilizan algoritmos de diagnóstico para identificar, clasificar y transportar al paciente con accidente cerebrovascular agudo a un centro apropiado. La adopción de un código de activación ictus se evidencia cómo un sistema de cuidado de accidentes cerebrovasculares bien organizado, integral y altamente efectivo. Los estudios demuestran que se puede ubicar un hospital próximo para 36 que un paciente con accidente cerebrovascular pueda ser mejor evaluado y tratado, facilitando el sistema preexistente la atención que requiere el paciente. Los investigadores consensuan que el éxito de la activación del código ictus radica en que se logra integrar la participación de la comunidad, la ambulancia y el hospital en el proceso de atención del accidente cerebrovascular. Por tal, la activación del código ictus en los servicios médicos de emergencia constituye un paso importante en la estrategia integral que permita disminuir los índices de morbimortalidad. Baldereschi M (14), Canca M (17), Megan T (19), Geffner – Sclarsky D (21 y Ahro K (23), nos indican, que los estudios tratados en el presente estudio se han aplicado en un número limitado de áreas geográficas, por lo tanto, debemos ser cautelosos al generalizar los resultados. El contexto local es una fuente importante de heterogeneidad, y los entornos locales pueden diferir en términos de gestión de la atención sanitaria regional (tanto hospitales como servicios de emergencia), redes de carreteras, distancias, embotellamientos y características sociodemográficas de la población. 37 Sin embargo, el procedimiento en la activación del código ictus parece funcionar de manera efectiva en diferentes áreas, independientemente del instrumento de evaluación del accidente cerebrovascular que se haya seleccionado. La interacción activa entre el personal pre hospitalario y el personal del hospital, junto con la pre notificación, puede representar los determinantes más fuertes de la efectividad de la activación de código ictus en la diversidad de ámbitos que se pueda aplicar. 38 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 Conclusiones: De acuerdo al tratamiento de las evidencias revisadas, se puede concluir: 10 de 10 evidencias demuestran que la activación del código ictus es efectiva en la disminución de la morbimortalidad de pacientes atendidos en los servicios de emergencias. La activación del código ictus evidencia su efectividad en los resultados alcanzados a la fecha, sin embargo el reto que permitirá maximizar este resultado contribuyendo a una disminución considerable de la morbimortalidad que genera el ictus, está en el esfuerzo articulado que incluya; aumento de la educación de la población respecto del Ictus, la creación de unidades especializadas en ictus y la capacitación del personal para el reconocimiento en todas las fases del ictus. 39 5.2 Recomendaciones Se sugiere la capacitación permanente del equipo que presta servicios en las áreas de emergencias a fin que se encuentren actualizados respecto de los cambios tecnológicos que presenten las activaciones de códigos de emergencia en especial el ictus, permitiendo este aspecto contribuir en la reducción de la morbimortalidad en los servicios de emergencias. Se recomienda a los centros de formación profesional de enfermería y de segunda especialidad promover el desarrollo investigativo de la activación del código de emergencia ictus, temas relacionados al presente estudio o subyacentes, por contribuir este tipo de procedimientos en la sobrevida del paciente, y el actuar oportuno y adecuado que garantice un mejor bienestar y ahorro económico de los pacientes que puedan presentar ictus. Se sugiere la puesta en operatividad de un portal web informático y/o aplicativo para enfermeros especialistas en emergencias y desastres. Dichos medios pueden estar a cargo instituciones académicas públicas o privadas, a efecto que los enfermeros especialistas puedan estar actualizadas respecto del proceso evolutivo, avances tecnológicos, innovaciones procedimentales, modelos de 40 intervención, protocolos de intervención, etc. relacionados con la práctica y experiencia de enfermería en temas relacionados a la presente investigación y/o temas afines. 41 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Organización Mundial de la Salud. Prevalencia de los Accidentes Cerebrovasculares. Proyecto Especial [Internet]. 6 de marzo de 2018 [citado 03 setiembre del 2019]; Disponible en: http://www.oms.int/ageingyd/about/facts/es/ 2. Málaga G, De la Cruz T, Anaya M, Pedroza D, Barrantes R, La enfermedad cerebrovascular en el Perú, estado actual y perspectivas de evaluación clínica. AMP [Internet] 6 de marzo de 2018 [citado 03 de setiembre del 2019]; Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v35n1/a08v35n1.pdf 3. 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