UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN CUIDADO ENFERMERO EN GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA EFICACIA DE LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA B12 MAS ÁCIDO FÓLICO O VITAMINA B6 EN LA PREVENCIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO EN EL ADULTO MAYOR TRABAJO ACADÉMICO PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CUIDADO ENFERMERO EN GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA PRESENTADO POR: ALFARO HENRÍQUEZ, ALICIA HERMELINDA MORVELI MUJICA, EUFEMIA ASESOR: Dr. GAMARRA BUSTILLOS, CARLOS LIMA - PERÚ 2019 ii iii DEDICATORIA A nuestra familia , por el apoyo incondicional, amor, comprensión y tolerancia, quienes nos alientan y dan la fortaleza para seguir superándonos como profesionales y como persona. iv AGRADECIMIENTO Nuestro agradecimiento a la prestigiosa Universidad Norbert Wiener, a su plana docente, por asumir el reto en la formación de enfermeras en la segunda especialidad, al hacer resurgir nuestro interés en incrementar nuestros conocimientos y compromiso para mejorar nuestro entorno laboral y comunitario. v ASESOR Dr. GAMARRA BUSTILLLOS, CARLOS vi JURADO Presidente: Mg. Ávila Vargas-Machuca, Jeannette Giselle Secretario : Mg. Pretell Aguilar, Rosa Maria Vocal : Mg. Angulo Angulo, Erika Melissa vii ÍNDICE DEDICATORIA .................................................................................................. iii AGRADECIMIENTO .......................................................................................... iv ASESORA ......................................................................................................... v JURADO ............................................................................................................ vi ÍNDICE .............................................................................................................. vii ÍNDICE DE TABLAS .......................................................................................... ix RESUMEN ......................................................................................................... x ABSTRACT ........................................................................................................ xi CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN ....................................................................... 12 1.1 Planteamiento del problema ................................................................... 12 1.2. Formulación de la pregunta ................................................................... 16 1.3. Objetivo ................................................................................................. 16 CAPÍTULO II: MATERIALES Y METODOS ..................................................... 17 2.1 Diseño de estudio ................................................................................... 17 2.2 Población y Muestra ............................................................................... 17 2.3 Procedimiento de recolección de datos .................................................. 17 2.4 Técnica de análisis ................................................................................. 18 2.5 Aspectos éticos....................................................................................... 18 CAPÍTULO III: RESULTADOS ......................................................................... 19 3.1 Tablas ..................................................................................................... 19 CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN ............................................................................. 32 4.1. Discusión ............................................................................................... 32 viii CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................ 35 5.1. Conclusiones ......................................................................................... 35 5.2. Recomendaciones ................................................................................ 36 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 37 ix ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Tabla de estudios sobre Eficacia de la administración de vitamina B12 mas ácido folico o vitamina B6 en la prevención del deterioro cognitivo en Adultos Mayores. 19 Tabla 2. Resumen de estudios sobre eficacia de la administracion de vitamina B12 mas ácido folico o vitamina B6 en la prevención del deterioro cognitivo del Adulto Mayor. .......................................................... 29 Pag. x RESUMEN Objetivo: Sistematizar la eficacia de la administración de vitamina B12 mas ácido fólico o vitamina B6 en la prevención del deterioro cognitivo en el adulto mayor. Material y Métodos: Revisión sistemática observacional y retrospectiva de tipo cuantitativa, sometidos a selección critica, utilizando el sistema de evaluación Grade para la identificación del grado de evidencia, hallados en la base de datos: PubMed. De los 10 artículos revisados el 50% (n= 5/10) son revisiones sistemáticas, el 30% (n= 3/10) son ensayos clínicos controlados aleatorizados, y el 20 % (n= 2/10) son estudios transversal y de cohorte. Según los resultados obtenidos proceden de los países de China (40%), seguida de Inglaterra ,Italia, Australia, EEUU ,España y Corea (10% c/u). Resultados: el 70% (n=7/10) de las evidencias señalan que la administración de la vitamina B12 mas ácido fólico o vitamina B6 mejora la memoria, mantiene la salud cerebral en adultos mayores sanos, aumenta la eficacia del tratamiento de Parkinson . El 30% (n=3/10) no demuestra la eficacia de estas vitaminas en el área cognitiva del adulto mayor.Conclusión: la administración de vitamina B12 mas ácido fólico o vitamina B6 es eficaz en la memoria de pacientes con deterioro cognitivo leve, Alzheimer y Parkinson; asi como en adultos mayores sanos. Palabras clave: Eficacia; vitamina B12;ácido fólico,vitamina B6 Adulto Mayor; Prevención, deterioro cognitivo. xi ABSTRACT Objective: Systematize the effectiveness of the administration of vitamin B12 plus folic acid or vitamin B6 in the prevention of cognitive impairment in the elderly. Material and Methods:. Systematic observational and retrospective review of quantitative type, subjected to critical selection, using the Grade evaluation system for the identification of the degree of evidence, found in the database: PubMed. Of the 10 articles reviewed, 50% (n = 5/10) are systematic reviews, 30% (n = 3/10) are randomized controlled clinical trials, and 20% (n = 2/10) are cross-sectional and cohort studies . According to the results obtained, they come from the countries of China (40%), England, Italy, Australia, USA, Spain and Korea (10% each). Results: 70% (n = 7/10) of the evidence indicate that the administration of vitamin B12 plus folic acid or vitamin B6 improves memory, maintains brain health in healthy older adults, increases the effectiveness of Parkinson's treatment. In 30% (n = 3/10) the efficacy in the cognitive area of the elderly is not demonstrated Conclusion: The administration of vitamin B12 plus folic acid or vitamin B6 is effective in the memory of patients with mild cognitive impairment, Alzheimer's and Parkinson's; as well as in healthy older adults. Key words: Eficacy; Vitamin B12, folic acid, vitamin B6, Aged; Prevention, ognitive impairment. 12 CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 1.1 Planteamiento del problema Por primera vez en la historia, la mayoría de las personas pueden aspirar a vivir hasta mas allá de los 60 años. Esto tiene profundas consecuencias para los sistemas de salud, su personal y su presupuesto. La organización Mundial de la salud recomienda que, ante el envejecimiento de la población, se requiere transformar los sistemas de salud del modelo curativo a la prestación de cuidados integrales preventivos, centrados en las necesidades de las personas mayores (1) El aumento en proporción y numero absoluto de personas mayores en el mundo, se ha constituido en la razón principal para que el envejecimiento sea considerado clave en la política de países desarrollados. En la actualidad,Japon es el único país que tiene una proporción mayor al 30% de adultos mayores: paises de Europa, America del Norte, China, la Federación de Rusia, la Republica de Corea, la Republica Islamica de Iran, Tailandia, Vietnam y Chile en America del sur, tendran igual proporción al año 2050.Se calcula que de 46 millones en el 2015 pasara a 157 millones de adultos mayores (1) En el Peru, como resultado de los grandes cambios demográficos experimentados en las ultimas décadas, la estructura por edad y sexo 13 de la población esta experimentando cambios significativos. En la década de los años cincuenta, la estructura de la población peruana estaba compuesta básicamente por niños/as: asi de cada 100 personas 42 eran menor de 15 años de edad: en el año 2018 de cada 100 habitantes 27 son menores de 15 años . En este proceso de envejecimiento, la proporción de la población adulta mayor ha variado desde el año 1950, aumentando de 5.7% a 10,4% en el año 2018. (2) Todos envejecemos como parte de un proceso multifactorial y complejo; los problemas de envejecimiento se vive al interior de las familias como parte de la vida diaria, de tal forma que, existe la necesidad de adquirir mayor conocimientos y preparación en enfermería gerontológica para identificar las necesidades que tienen los adultos mayores y para asumir el nuevo enfoque en el cuidado de la salud de las personas mayores que implica “añadir vida a los años” . Este enfoque reconoce que la simple extensión de la vida no es suficiente sino se atiende oportunamente a su calidad porque podria conducir a una vida que no sea activa ni satisfactoria (3) En el proceso de envejecimiento preocupa la funcion cognitiva del adulto mayor, la misma que se define como aquella actividad mental que realiza el individuo al interactuar con el entorno . Los cambios cognitivos propios de la edad están sometidos a la variabilidad individual del envejecimiento, a la coexistencia de enfermedades y a la reserva funcional o capacidad de compensación de defectos funcionales que posee el sistema nervioso central (4) El procesamiento cognitivo apoya el razonamiento, la resolucion de problemas, el recuerdo , la interpretación y la comunicación. Algunas capacidades cognitivas se deterioran con la edad, algunas pueden mejorar y algunas permanecer relativamente estables. Los cambios graves y la perdida repentina de la función cognitiva suelen ser síntomas de una enfermedad física o mental como la enfermedad de Alzheimer, un ccidente cerebro vascular o una depresión grave. 14 Muchas alteraciones en la capacidad cognitiva, se atribuia al “envejecimiento normal” ahora se sabe que están asociadas a enfermedades psiquiátricas o a enfermedades físicas. (4) La queja subjetiva de perdida de memoria identificada por el adulto mayor o su familia, es la queja cognitiva mas frecuente ; su frecuencia oscila entre un 20 y un 40%. Esta queja suele mantenerse a lo largo del tiempo y en un pequeño porcentaje puede conducir hacia formas mas importantes de alteración (deterioro cognitivo leve o Alzheimer) . La demencia como un síndrome adquirido, se caracteriza por un deterioro persistente de diversas funciones cognitivas, del estado mental y de la conducta social, que interfiere con las actividades básicas de la vida diaria, la actividad laboral o la actividad social.(5) El envejecimiento progresivo y fisiologico no es la causa de las demencias pese a que mayoritariamente afecte a los adultos mayores de 65 años, pero la edad si es el principal factor de riesgo de esta patología. En nuestro entorno la prevalencia es del 6,5% y aumenta exponencialmente a partir de 65 años , del 12,5% entre los 75 y 84 años y del 27,7% en los mayores de 85 años.La incidencia aumenta con la edad y en el sexo femenino, se estima que esta en torno al 1% en mayores de 65 años, y que supera el 5% en mayores de 90 años (6) Según estudios de la Clínica Mayo (clínica alemana) entre un 5 y 15% de las personas adultas padece insuficiencia de la vitamina B12, déficit que se desarrolla lentamente y que es mas común según avanza la edad, debido a que en este grupo etareo, hay muchos adultos mayores con alimentación selectiva, priorizan los vegetales, comen menos carnes y mariscos y no consumen lácteos. “Cuando existe déficit severo y prolongado de vitamina B12, afecta el sistema nervioso central provocando problemas de memoria y concentración. Incluso, cuando es excesiva la carencia, se han visto casos de demencia”. (7) 15 La vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble también denominada cobalamina su deficit no solo se asocia con la afectación de las vías de producción de neurotrasmisores y la estabilidad de la membrana neuronal, sino también con lesiones cerebrales identificadas por neuroimagenes, lo que puede relacionarse con un compromiso cognitivo. Una revisión sistematica en 2012 que incluyo 43 estudios hallo que niveles inferiores a 150pg/ml, se asociaron con déficit cognitivo en adultos mayores.(8). Por otro lado, el ácido fólico también es una vitamina esencial para la salud. La carencia de esta vitamina, no solo causa problemas de salud en los recién nacidos, sus consecuencias pueden presentarse en cualquier momento de la vida, produciendo anemia, depresión, sicosis, demencia, pérdida de la memoria, disminución de la fertilidad, inflamación de las encías, problemas gastrointestinales, diarrea, fatiga, retraso en el crecimiento, entre otros.(9) Promover un envejecimiento exitoso, exige cumplir con tres componentes importantes:baja probabilidad de padecer enfermedad y discapacidad, elevada capacidad funcional física y cognitiva y, mantenimiento de una vida activa en la sociedad. Por ello es importante las actividades de atención primaria teniendo como principio que, ante la presencia de cualquier patología debe evitarse la aparición de otras. La meta con la prevención (primaria, secundaria y terciaria), es preservar la funcionalidad del adulto mayor.(10) El bienestar de las personas mayores es una de las principales preocupaciones de los profesionales de la salud. Por ello, los desafíos para preparar al profesional de enfermería del mañana son enormes. La practica basada en la evidencia generada a partir de situaciones de la vida real mejoraran los cuidados del paciente. El adulto mayor se ha convertido en el mayor consumidor de los servicios de salud¸como tal merece ser atendido por una enfermería experta y digna. (11) 16 El presente trabajo permitirá identificar las diferentes consecuencias de la deficiencia de vitamina B y las ventajas de la suplementación para el área cognitivo del adulto mayor, asi, actuar de forma preventiva en los diferentes niveles de atención en el que se desenvuelve la enfermera, especialmente quienes estan cuidando pacientes geriátricos; por ello nos hemos propuesto evaluar la eficacia de la administración de vitamina B12 mas acido fólico o vitamina B6 en la prevención del deterioro cognitivo en el adulto mayor; motivo por el cual se ve necesario el estudio de la siguiente revisión sistemática. 1.2. Formulación de la pregunta La pregunta formulada para la revisión sistemática se desarrolló bajo la metodología PICO y fue la siguiente: ¿Cuál es la eficacia de la administración de vitamina B12 mas ácido fólico o vitamina B6 en la prevención del deterioro cognitivo en el Adulto Mayor? 1.3. Objetivo Sistematizar las evidencias acerca de la eficacia de la administración de vitamina B12 mas ácido fólico o vitamina B6 en la prevención del deterioro cognitivo en el Adulto Mayor P: Paciente / Problema I : Intervención C:Intervención de Comparación O: Outcome Resultados Paciente Adultos Mayores Administración de vitamina B12 mas ácido fólico o vitamina B6 No aplica Eficacia: prevención de deterioro cognitivo 17 CAPÍTULO II: MATERIALES Y MÉTODOS 2.1 Diseño de estudio Las revisiones sistemáticas son una forma de investigación que recopila y proporciona un resumen sobre un tema específico (orientado a responder a una pregunta de investigación); se deben realizar de acuerdo a un diseño preestablecido. Resume los resultados de los estudios disponibles cuidadosamente diseñados y proporciona un alto nivel de evidencia sobre la eficacia de las intervenciones en temas de salud . 2.2 Población y Muestra La población está constituida por la revisión sistemática de 10 artículos científicos publicados e indizados en las bases de datos científicos y que responden a artículos publicados en idioma español e inglés. 2.3 Procedimiento de recolección de datos La recolección de datos se realizó a través de la revisión sistemática de artículos de investigaciónes internacionales, que tuvieron como tema principal la eficacia de la administración de vitamina B12 mas ácido fólico o vitamina B6 para la prevención del deterioro cognitivo en adultos mayores ; de todos los artículos que se encontraron, se incluyeron los más importantes según nivel de evidencia y se excluyeron los menos relevantes. Se estableció la búsqueda siempre y cuando se tuvo acceso al texto completo del artículo científico. 18 El algoritmo utilizado para la búsqueda: Eficacy aged AND vitamin B12 Aged eficacy vitamin B12 AND prevention Deficiency vitamin B cognition AND aged Bases de Datos: Pubmed. 2.4 Técnica de análisis El análisis de la revisión sistemática está conformado por la elaboración de una tabla de resumen (Tabla N°2) con los datos principales de cada uno de los artículos seleccionados, evaluando cada uno de los artículos para una comparación de los puntos o características en las cuales concuerda y los puntos en los que existe discrepancia entre los artículos internacionales. Las revisiones sistemáticas son investigaciones científicas en las cuales la unidad de análisis son los estudios originales primarios. Constituyen una herramienta esencial para sintetizar la información científica disponible, incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales e identificar áreas de incertidumbre donde sea necesario realizar investigación. La fuerza de las recomendaciones se apoya no solo en la calidad de la evidencia, sino en una serie de factores como son el balance entre riesgos y beneficios, los valores y preferencias de pacientes y profesionales, y el consumo de recursos o costos. 2.5 Aspectos éticos La evaluación critica de los artículos científicos revisados, está de acuerdo a las normas técnicas de la bioética en la investigación, verificando que cada uno de ellos haya dado cumplimiento a los principios éticos en su ejecución. Esta investigación incurre en el efecto de la veracidad en la recolección de evidencia, en las diferentes bases de datos a nivel mundial. 19 CAPÍTULO III: RESULTADOS 3.1 Tablas Tabla 1. Tabla de estudios sobre eficacia de la vitamina B12 mas ácido folico o vitamina B6 en la prevención del deterioro cognitivo en el Adulto Mayor. DATOS DE LA PUBLICACIÓN 1. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación Volumen y Número Aguilera R, Castro F, Campos P, Ibacache A. 2015 Suplementación de ácido fólico con o sin vitamina B12 para prevenir el deterioro cognitivo en sujetos de edad avanzada: análisis crítico de la literatura Revista Española de Nutrición Humana y Dietética. doi.org/10.14306/renhyd.19.4.166 Pais: España Volumen 19 Numero 4 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Conclusión Revisión sistemática 98 artículos elegibles. 8 estudios clínicos No aplica La administración de 800 μg/día de ácido fólico durante tres años con o sin vitamina B12 en sujetos sanos de edad avanzada con un alto nivel de homocisteína en plasma, podría mejorar significativamente la función cognitiva global, presentando una diferencia media ponderada (DMP) de 0,05 (IC 95%; 0,004 a 0,096) y en la capacidad de memoria, DMP de 0,14; (IC 95%; 0,04 a 0,24) . Se encontró razonable el uso de ácido fólico con o sin vitamina B12 para mejorar la función cognitiva en personas sanas de edad avanzada , en quienes se encontró niveles elevados de homocisteína. 20 DATOS DE LA PUBLICACIÓN 2. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación Volumen y Número Dangour AD,Allen E, Clarke R, Elboume D,Fletcher AE, Letley L, et al. 2015 Efectos de la suplementación con vitamina B12 sobre la función neurológica y cognitiva en personas mayores: un ensayo controlado aleatorio. The American Journal of Clinica Nutrition. Doi: 10.3945 / ajcn.115.110775 https://sci- hub.tw/10.3945/ajcn.115.110775 Pais: Inglaterra Volumen 102 Numero 3 Pag. 639-647 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Conclusión Ensayo clínico controlado aleatorizado 191 personas Consentimiento informado La suplementación con vitamina B-12 se asoció con un aumento del 177% en la concentración sérica de vitamina (641 en comparación con 231 pmol / L), un aumento del 331% en la holotranscobalamina sérica (240 en comparación con 56 pmol / L) y un 17% menos de homocisteína sérica (14.2 en comparación con 17.1 μmol / L). Sin embargo no hubo evidencia de efecto sobre la función neurologica en el resultado primario de la amplitud del potencial de acción del músculo tibial posterior a los 12 meses (diferencia media: −0,2 mV ; IC 95%: –0,8, 0,3 mV). Tampoco hubo evidencia de un efecto sobre la función cognitiva(diferencia de medias. -1,4 palabras; IC del 95%: -2,9, 0,1 palabras) La suplementación diaria de vitamina B-12 durante un año, no detecto ningún beneficio sobre la función neurológica o cognitiva en adultos mayores asintomáticos y no anémicos. 21 DATOS DE LA PUBLICACIÓN 3. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación Volumen y Número Ma F,Zhou X, Li Q, Canción A, An P, Du Y, Xu W, et al. 2019 Efectos del ácido fólico y la vitamina B12, sola y en combinación sobre la función cognitiva y los factores inflamatorios en los ancianos con deterioro cognitivo leve: un diseño experimental ciego simple. Curr Alzheimer Res DOI: 10.2174 / 1567205016666190725144629 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31 345146 Pais: China Volumen 16 Numero 7 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Conclusión Ensayo clínico controlado aleatorizado 240 personas Consentimiento informado En comparación con el grupo control, el grupo de ácido fólico más vitamina B12 tuvo mejoras significativamente mayores en folato sérico, homocisteína, vitamina B12 e IL-6, TNF-α, MCP-1. El ácido fólico más vitamina B12 cambió de manera significativa la escala completa IQ (tamaño del efecto d = 0,169; P = 0,024), verbal IQ (tamaño del efecto d = 0,146; P = 0,033), Información (d = 0,172; P = 0,019) y Dígito Span (d = 0.187; P = 0.009) puntajes. Pruebas post hoc Turquía encontraron que la suplementación de ácido fólico y vitamina B12 fue significativamente más eficaz que el ácido fólico solo para todos los puntos finales. La combinación de ácido fólico oral más vitamina B12 en adultos mayores con deterioro cognitivo leve durante seis meses puede mejorar significativamente el rendimiento cognitivo y reducir los niveles de citoquinas inflamatorias en la sangre periférica humana. La combinación de ácido fólico y vitamina B12 fue significativamente superior al ácido fólico o a la vitamina B12 sola. 22 DATOS DE LA PUBLICACIÓN 4. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación Volumen y Número Baroni L, Bonetto CH, Rizzo G, Bertola C, Caberlotto L y Bazzerla G. 2019 Asociación entre deterioro cognitivo y vitamina B12, folato y homocisteina, situación en adultos mayores Rev. de la enfermedad de Alzheimer DOI: 10.3233 / JAD-19024 https://sci-hub.tw/https://doi.org/10.3233/JAD- 19024 Pais: Italia Volumen 20 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Conclusión Estudio retrospectivo 569 personas Consentimiento informado en una regresión lineal con un modelo multivitamínico, las concentraciones más altas de vitaminas se correlacionan con una mejor cognición a través del puntaje MMSE, incluyendo después de la corrección por sexo, edad y años de educación (beta = 0.144, p = 0.001). Los medios marginales estimados de MMSE para ráfagas versus homocisteína afectados que la deficiencia de folato si se asoció con peor desempeños cognitivos, con un deterioro cognitivo más grave cuando la hiperhomocisteinemia estaba presente la evaluación oportuna del estado vitamínico (vitamina B) en la población adulta mayor puede contribuir de forma práctica en la prevención y manejo del deterioro cognitivo. La alta incidencia de estado no óptimo de vitamina B no implica que las personas adultas mayores con discapacidad cognitiva puedan beneficiarse de su normalizació 23 DATOS DE LA PUBLICACIÓN 5. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación Volumen y Número Zhang et al. 2017 La eficacia de la suplementación con vitamina B en la cognición en pacientes ancianos con enfermedades cognitivas relacionadas: una revisión sitematica y meta- analisis Journal of Geriatric Spsychiatry y Neurologia. DOI: 10.1177 / 0891988716673466 https://sci-hub.tw/10.1177/0891988716673466 Pais: China Volumen 30 Numero: 1 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Conclusión Revision Sistematica, Meta analisis 77 estudios identificdos 52 estudios seleccionados 4 Estudios Controles Aleatorizados se incluyeron en meta-analisis No aplica Con la suplementación de acido fólico y vitamina B a pacientes con deterioro cognitivo secundario a Alzheimer y/o demencia, los niveles de homocisteína mostraron heterogeneidad (prueba de heterogeneidad significativa: Q ¼ 24.29, df ¼ 3, P < . 001, yo 2 ¼ 87,65%); por lo tanto, se utilizó un modelo de efectos aleatorios para el análisis. El grupo de intervención logra una reducción significativamente mayor en los niveles de homocisteína que el grupo control (diferencia agrupada en medios ¼? 3,625, 95% CI ¼? 5.642 a 1.608, Z ¼? 3.523, P < . 001). Una reducción significativa en los niveles de homocisteína se observó en el grupo de tratamiento en comparación con el grupo control (diferencia agrupada en medios ¼? 2,363, 95% CI ¼? 3.082 a 1.644, Z ¼? 6.442, P < . 001). La suplementación de acido fólico ,B12 y B6, reducen los niveles plasmáticos de homocisteina en pacientes con deterioro cognitivo secundario a la enfermedad de Alzheimer y / o la demencia. No previene la progresión del deterioro cognitivo. Sin embargo tiene efecto protector mediante la reduccion de los niveles de homocisteína. 24 DATOS DE LA PUBLICACIÓN 6. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación Volumen y Número Butler M, Nelson V, Davila H, Ratner E, Fink HA, Hemmy LS. et al 2018 Over-the-Counter suplemento intervenciones para prevenir el deterioro cognitivo, deterioro cognitivo leve y demencia clínica del tipo Alzheimer Annals of Internal Medicine Doi:10.7326/M17-1530 https://sci-hub.tw/10.7326/M17-1530 Pais:Estados Unidos Volumen 168 Numero: 1 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Conclusión Revision Sistematica 38 ensayos No aplica 3 ácidos grasos, de soya,el ginkgo biloba, vitamina B, vitamina D,vitamina E, vitamina C, u otros suplementos de venta libre (Over-the- counter- OTC) no reducen el riesgo de deterioro cognitivo en adultos mayores con cognición normal en comparación con placebo. De 67 pruebas cognitivas informadas, incluidas 9 pruebas cognitivas breves; 1 prueba de rendimiento neuropsicológico multidominio; 32 pruebas de función ejecutiva, atención y velocidad de procesamiento; y 25 pruebas de memoria: solo 5 mostraron puntuaciones que fueron estadísticamente significativamente mejores en grupos tratados que en los grupos de control. Estas 5 pruebas fueron administradas en 2 estudios que tuvieron un seguimiento relativamente corto (6 meses) e incluyeron menos del 5% del total de participantes en los 7 estudios. La mayoría de suplementos de venta libre (OTC) en el mercado no tienen un beneficio comprobado para prevenir o retrasar el deterioro cognitivo y la demencia tipo Alzheimer. Solo la suplementación diaria de acido fólico más vitamina B 12, encontró asociación. con mejoras en el rendimiento de uno de los 4 dominios estudiados: la memoria 25 DATOS DE LA PUBLICACIÓN 7. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación Volumen y Número Cheng D, Kong H, Pang W, Yang H, Lu H, Huang C, et al.. 2016 La suplementación con vitamina B mejora la función cognitiva en personas de mediana edad y ancianos con hiperhomocisteinemia Nutr Neurosci. DOI: 10.1179 / 1476830514Y.0000000136 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/p ubmed/24938711 Pais: China Volumen 19 Numero: 10 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Conclusión Ensayo clínico controlado aleatorizado 104 personas Placebo= 47 Activos= 57 Consentimiento informado El puntaje total de las Pruebas de aptitud cognitiva básica y los puntajes de cuatro subpruebas (copia de dígitos, rotación de caracteres chinos, memoria de trabajo digital y reconocimiento de cifras sin sentido) aumentó significativamente a las 14 semanas solo para el grupo de vitamina B. Los niveles séricos de homocisteína total (tHcy) disminuyeron significativamente en el grupo de intervención, mientras que las concentraciones séricas de ácido fólico, vitamina B 6 y vitamina B 12 aumentaron significativamente en el grupo de intervención. Los resultados demostraron que el suplemento que contiene 800 µg / día de ácido fólico, con 10 mg de vitamina B 6 y 25 µg de vitamina B 12 en pacientes de mediana edad y ancianos con hiperhomocisteinemia podría mejorar su función cognitiva en parte y reducir los niveles séricos de Homocisteina. 26 DATOS DE LA PUBLICACIÓN 8. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación Volumen y Número Xie Y, Feng H, Peng S, Xiao J y Zhang J. 2016 Asociación de los niveles de homocisteína en plasma, vitamina B12 y folato con la función cognitiva en la enfermedad de Parkinson: un meta análisis Revista Neuroscience letters DOI: 10.1016 / j.neulet.2016.11.007. https://sci- hub.tw/10.1016/j.neulet.2016.11.007 Pais: China Volumen: 636 Pag 190-195 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Conclusión Revision Sistematica Meta analisis 75 articulos No aplica La concentración de homocisteina fue generalmente mayor en pacientes con enfermedad de parkinson que en los adultos mayores sanos, grupo control (MD=CI 5,67, 95%[4,40, 6,94]). Se encontraron diferencias significativas entre grupo con deterioro cognitivo y grupo con función cognitiva normal para homocisteina (MD=CI 5,05, 95%[4,03, 6,07]), vitamina B12 (MD=-CI 47,58, 95%[-72,07, - 23,09]) y acido fólico (MD=-CI 0,21, 95%[-0,34, - 0,08]), indicando mayor homocisteina, menor vitamina B12, menor nivel de folato en pacientes con deterioro cognitivo que en los pacientes con función cognitiva normal. La elevación de la homocisteina, asi como la disminución de folato y vitamina B12, están potencialmente asociados con deterioro cognitivo en pacientes adultos mayores con enfermedad de parkinson. La suplementación con ácido fólico y B12 disminuye la hiperhomocisteinemia que se agudiza por el tratamiento que reciben con carvidopa y levodopa: por ello la importancia de la suplementación con B12 en Parkinson. 27 DATOS DE LA PUBLICACIÓN CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Conclusión Revision Sistematica Metaanalisis 31 articulos: 10 ensayos aleatorizado con deterioro cognitivo 21 ensayos aleatorizados sin deterioro cognitivo No aplica De 31 articulos, diez ensayos aleatorizados controlados con placebo de 1925 ancianos con deteriro cognitivo preexistente y 21 ensayos aleatorizados de 15,104 participantes sin deterioro cognitivo, se encontró excepcionalmente dos ensayos que mostraron una modesta pero clínicamente incierta beneficio para la suplementación de vitaminas en personas con homocisteína plasmática elevada. En los 29 ensayos restantes la suplementación de vitamina B (B6,B9,B12) no mostro una mejora en las puntuaciones del Mini-Mental Estate Examination para individuos con y sin deterioro cognitivo en comparación con el placebo. Aunque estas vitaminas redujeron el nivel de homocisteína plasmtica total en los participantes. Los ensayos no muestra ningún beneficio cognitivo con la suplementación de vitamina B en adultos mayores, ya que los estudios varían mucho en dosis de suplementación, tamaño de la muestra, escalas de valoración cognitiva y tiempo. 9. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la publicación URL/DOI País Volumen y Número Ford HF, Almeida OP. 2019 Efecto de la suplementación con vitamina B sobre la función cognitiva en los ancianos: una revisión sistematica y metaanalisis. Drogas y Envejecimiento https://doi.org/10.1007/s40266-019-00649-w Pais:Australia Volumen 36 Numero 5 Pag 419 - 434 28 DATOS DE LA PUBLICACION 10. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación Volumen y Número Kim H, Kim G, Jang G, Kim SY, y Chang N 2014 Asociación entre la ingesta de vitaminas B y la función cognitiva en ancianos coreanos con deterioro cognitivo Nutrition Journal. 2014,13; 118 doi: [ 10.1186 / 1475-2891-13-118 ] https://sci-hub.tw/10.1186/1475-2891-13- 118 Pais:Corea Volumen 13 CONTENIDO DE LA PUBLICACION Diseño de Investigación Población y Muestra Aspectos éticos Resultados Conclusión Estudio de tipo transversal analítico 321 : 121 sujetos normales 100 pacientes con deterioro cognitivo leve 100 pacientes con demencia Consentimiento informado La asociación positiva entre la ingesta de vitamina B12 y la prueba de memoria de lista de palabras y prueba de memoria de construcción (MMSE-KC) fue significativa en los tres grupos de estudio, mucho mas fuerte en pacientes con Enfermedad de Alzheimer y pacientes con deterioro cognitivo leve en comparación con los sujetos normales. Esto sugiere que la asociación positiva en adultos mayores normales probablemente no se debió a una mayor ingesta de vitamina B en estos ancianos cuyo consumo de nutrientes antioxidantes fue alto en comparación con sus homólogos La asociación positiva entre la ingesta de vitamina B12, B6 y ácido folico en la función cognitiva fue mas fuerte en pacientes moderadamente dementes y con deterioro cognitivo leve, que en personas mayores normales en Corea 29 Tabla 2. Resumen de estudios sobre la eficacia de la administración de vitamina B12 mas ácido folico o vitamina B6 para la prevención del deterioro cognitivo en el Adulto Mayor. Diseño de estudio / Titulo Conclusiones Calidad de evidencias (según sistema Grade) Fuerza de recomendación País Revisión Sistemática Suplementación de ácido fólico con o sin vitamina B12 para prevenir el deterioro cognitivo en sujetos de edad avanzada: análisis crítico de la literatura Se encontró razonable el uso de ácido fólico con o sin vitamina B12 para mejorar la función cognitiva en personas sanas de edad avanzada , en quienes se encontró niveles elevados de homocisteína. Alta Fuerte España Ensayo Clinico Controlado Aleatorizado Efectos de la suplementación con vitamina B12 sobre la función neurológica y cognitiva en personas mayores: un ensayo controlado aleatorio. La suplementación diaria de vitamina B-12 durante un año, no detecto ningún beneficio sobre la función neurológica o cognitiva en adultos mayores asintomáticos y no anémicos. Alta Fuerte Inglaterra Ensayo Clinico Controlado Aleatorizado Efectos del ácido fólico y la vitamina B12, sola y en combinación sobre la función cognitiva y los factores inflamatorios en los ancianos con deterioro cognitivo leve La combinación de ácido fólico oral más vitamina B12 en ancianos con deterioro cognitivo leve durante seis meses puede mejorar significativamente el rendimiento cognitivo y reducir los niveles de citoquinas inflamatorias en la sangre periférica humana. La combinación de ácido fólico y vitamina B12 fue significativamente superior al ácido fólico o a la vitamina B12 sola. Alta Fuerte China 30 Estudio de cohorte Asociación entre deterioro cognitivo y vitamina B12, folato y homocisteina, situación en adultos mayores La evaluación oportuna del estado vitamínico (vitamina B) en la población adulta mayor puede contribuir de forma práctica en la prevención y manejo del deterioro cognitivo. La alta incidencia de estado no óptimo de vitamina B no implica que las personas adultas mayores con discapacidad cognitiva puedan beneficiarse de su normalización. Media Débil Italia Revisión Sistemática La eficacia de la suplementación con vitamina B en la cognición en pacientes ancianos con enfermedades cognitivas relacionadas: una revisión sitematica y meta-analisis La suplementación de acido fólico ,B12 y B6, reducen los niveles plasmáticos de homocisteina en pacientes con deterioro cognitivo secundario a la enfermedad de Alzheimer y / o la demencia. No previene la progresión del deterioro cognitivo. Sin embargo tiene efecto protector mediante la reduccion de los niveles de homocisteína Alta Fuerte China Revisión Sistemática Over-the-Counter suplemento intervenciones para prevenir el deterioro cognitivo, deterioro cognitivo leve y demencia clínica del tipo Alzheimer La mayoría de suplementos de venta libre (OTC) en el mercado no tienen un beneficio comprobado para pevenir o retrazar el deterioo cognitivo y la demencia tipo Alzheimer. Solo la suplementacion diaria de acido fólico más vitamina B 12, encontró asociacion con mejoras en el rendimiento de uno de los 4 dominios estudiados: la memoria. Alta Fuerte Estados Unidos 31 Ensayo Clinico Controlado Aleatorizado La suplementación con vitamina B mejora la función cognitiva en personas de mediana edad y ancianos con hiperhomocisteine mia Los resultados demostraron que el suplemento que contiene 800 µg / día de ácido fólico, con 10 mg de vitamina B 6 y 25 µg de vitamina B 12 en pacientes de mediana edad y ancianos con hiperhomocisteinemia podría mejorar su función cognitiva en parte y reducir los niveles séricos de Homocisteina. Alta Fuerte China Revisión Sistemática Asociación de los niveles de homocisteína en plasma, vitamina B12 y folato con la función cognitiva en la enfermedad de Parkinson: un meta análisis La elevación de la homocisteina, asi como la disminución de folato y vitamina B12, están potencialmente asociados con deterioro cognitivo en pacientes adultos mayores con enfermedad de parkinson. La suplementación con B12 disminuye la hiperhomocisteinemia que se agudiza por el tratamiento que reciben con carvidopa y levodopa: por ello la importancia de la suplementación con B12 en Parkinson. Alta Fuerte China Revision sistematica metaanalisis Efecto de la suplementación con vitamina B sobre la función cognitiva en los ancianos: una revisión sistematica y metaanalisis. Los ensayos no muestra ningún beneficio cognitivo con la suplementación de vitamina B en adultos mayores, ya que los estudios varían mucho en dosis de suplementación, tamaño de la muestra, escalas de valoración cognitiva y tiempo Alta Fuerte Australia Estudio transversal analitico Asociación entre la ingesta de vitaminas B y la función cognitiva en ancianos coreanos con deterioro cognitivo Una asociación entre la ingesta de vitamina B y la función cognitiva fue mas fuerte en pacientes con demencia y con deterioro cognitivo leve, que en adultos mayores normales en Corea. Media Debil Corea 32 CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN 4.1. Discusión La revisión sistemática de los 10 artículos científicos sobre la eficacia de la administración de vitamina B12 mas ácido folico o vitamina B6 para la prevención del deterioro cognitivo en adultos mayores, fueron hallados en la base de datos: Pubmed. Los resultados obtenidos de la revisión sistemática realizada en el presente estudio, mostrados en los 10 artículos , el 50% (n= 5/10) es revisión sistemática, 30% (n= 3/10) son ensayos clínico controlado aleatorizado y el 20 % (n= 2/10) son estudios transversal y de cohorte. En cuanto al país de origen los resultados obtenidos de la revisión sistematica realizada en el presente estudio, son : China (40%), seguido de Inglaterra , Italia, España , EE.UU , Australia y Corea (10% c/u)). De los artículos evaluados, el 70% (7/10) coinciden en la importancia de suplementación combinada de vitamina B12 con acido fólico o vitamina B6 por ser eficaz en la prevención del algunos dominios de la funcion cognitivo en el adulto mayor: la memoria.(12,14,15,17,18,19,21). 33 Por otro lado, el 30% (3/10) no demuestran la eficacia de la suplementación de estas vitaminas en adultos mayores asintomáticos durante la investigación, por ser pacientes con deterioro cognitivo secundario a Alzheimer o por la mixtura en las características del estudio en cuanto a número, tipo y tamaño de muestra, tiempo de suplementación, dosis administrada, escalas de valoración cognitiva no estandarizada.(13,16,20) Estudios de: Baroni L, Bonetto CH, Rizzo G, Bertola C, Caberlotto L y Bazzerla G. Zhang et al. Butler M, et al. Cheng D, Xie Y, Feng H, Peng S, Xiao J,Zhang J y Ford HF coinciden en relacionar niveles altos de homocisteína en plasma, como factor de riesgo para enfermedades del corazón , derrame cerebral, deterioro cognitivo asociado con la demencia, enfermedad de Alzheimer y Parkinson; por considerarse una sustanca neurotóxica, donde la suplementacion combinada de Vitamina B12 con B6 y acido folico, reduce demostrablemente su concentración. (15,16,18, 19,20) Por otro Zhang, et al. en la revisión sistematica sobre el efecto terapéutico de la vitamina B y acido fólico en pacientes con un déficit cognitivo importante, secundaria a la enfermedad de Alzheimer o la demencia , obtuvo como resultado global que la suplementación de vitamina B solo tiene efectos protectores mediante la reducion de los niveles de homocisteína y la preservación de la cognición, aun cuando no encontraron ventaja significativa en el retraso o la prevención de la progresión del deterioro cognitivo (16). Asimismo, Butler M, et al. Basandose en el antecedente de que el 63% de los adultos mayores en Estados Unidos usan suplementos de venta libre, gastando desde 37 a 91 millones de dólares en estos suplementos para mejorar la memoria . Demostró que los suplementos de venta libre no tienen ningún beneficio comprobado para prevenir o retrasar el deterioro cognitivo y la demencia tipo Alzheimer. Solo la 34 combinación de vitamina B12 mas acido fólico mejora el nivel de la memoria en estos pacientes (17). 35 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. Conclusiones La revisión sistemática de los 10 artículos científicos, sobre la eficacia de la administración de vitamina B12 mas ácido fólico o vitamina B6 en la prevención del deterioro cognitivo de adultos mayores fueron halladas de la base de datos PubMed, todos ellos corresponden al tipo y diseño de estudios de revisión sistemática, ensayo clínico controlado aleatorizado, estudio transversal analítico y de cohorte. Se concluye que siete de los diez articulos revisados en el presente trabajo, señalan que la administración de vitamina B12 mas ácido fólico o vitamina B6 es eficaz en uno de los dominios de la función cognitiva: la memoria del adulto mayor que se encuentra con deterioro cognitivo leve, alzheimer, y parkinson. De este grupo de artículos dos concluyen que estas vitaminas en estudio podrian mejorar el rendimiento cognitivo en adultos mayores que tenían niveles elevados de homocisteina. 36 5.2. Recomendaciones Se recomienda continuar con estudios de investigación que contribuyan en la prevención del deterioro cognitivo. Es necesario que las investigaciones tipo ensayos clínicos aleatorizados consensuen el tipo y tamaño de muestra, tiempo y dosis de suplementación, uso de instrumentos estandarizados de valoración cognitiva para el logro de mejores resultados. Las investigaciones deben ser promovidos y solventados por la Direccion Regional de Salud,a través de la estrategia sanitaria y etapa de vida adulto mayor, corresponde al área de salud publica establecer las acciones de prevención. Suplementar con vitamina B12 mas ácido fólico o vitamina B6 a los adultos mayores, porque en las lecturas se ha demostrado que su administración conserva y/o mejora uno de los dominios de la función cognitiva; la memoria, lo que posibilita de alguna forma mantener al adulto mayor menos dependiente, menos aislado y con capacidad para realizar sus actividades de la vida diaria El control de niveles de vitamina B12 y homocisteina debe ser un examen de rutina en la atención del adulto mayor ya que permite intervenir oportunamente en casos de hiperhomocisteinemia y por ende prevenir el deterioro cognitivo. La alimentación rica en fuentes de vitamina B12, B9 o B6 debe ser promovida en todas las familias ya que , es la mejor manera de garantizar un aporte natural, conociendo las bondades de estas vitaminas, particularmente en la mantención de una de las funciones elementales del área cognitiva, la memoria. . 37 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud . Infome Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud 2015. Disponible desde: http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html. 2. Poblacion adulta Mayor-INEI. Situacion de la Población Adulta Mayor julio- Agosto- setiembre 2018. www.inei.gob.pe/biblioteca-virtual/boletines/ninez-y-adulto-mayor/1/. 3. Tabloski, Patricia A.Enfermeria gerontológica. booksmédicos. Org.pearson educacion.S.A. 2010. España. 4. Millan JC. Principios de Geriatria y Gerontologia . booksmédicos. Org. McGRAU-HILL-INTERAMERICANA DE ESPAÑA , S.A.U. 2006 5. Abizanda P, Romero L, Luengo C, Sanchez PM, Jordan J. 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Baroni L, Bonetto CH, Rizzo G, Bertola C, Caberlotto L y Bazzerla G. Asociación entre deterioro cognitivo y vitamina B12, folato y homocisteina, situación en adultos mayores. 2019. Revista de la enfermedad de Alzheimer. DOI 10.3233 / JAD-19024 16. Zhang et al. La eficacia de la suplementación con vitamina B en la cognición en pacientes ancianos con enfermedades cognitivas relacionadas: una revisión sitematica y meta-analisis. 2017. Journal of Geriatric Spsychiatry y Neurologia. Vol.30 (1) DOI: 10.1177 / 0891988716673466 17. Butler M, Nelson V, Davila H, Ratner E, Fink HA, Hemmy LS. et al. Over-the-Counter suplemento intervenciones para prevenir el deterioro cognitivo, deterioro cognitivo leve y demencia clínica del tipo Alzheimer. 2018.Annals of Internal Medicine. Vol. 168 (1). 18. Cheng D, Kong H, Pang W, Yang H, Lu H, Huang C, et al. La suplementación con vitamina B mejora la función cognitiva en personas de mediana edad y ancianos con hiperhomocisteinemia. 2016. Nutr Neurosci. 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