FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Trabajo académico “Efecto de la terapia espejo en la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular de un centro privado, Lima- 2023” Para optar el título de Especialista en Fisioterapia en Neurorrehabilitación Presentado por: Autor: Alarcon Aliaga, Hugo Alejandro Código ORCID: 0009 - 0007- 9569-0065 Asesor: Mg. Melgarejo Valverde, Jose Antonio Código ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8649-0925 LIMA- PERÚ 2023 ÍNDICE 1.EL PROBLEMA ................................................................................................................ 1 1.1. Planteamiento del problema .......................................................................................... 1 1.2. Formulación del problema ............................................................................................ 3 1.2.1. Problema general .................................................................................................. 3 1.2.2. Problemas específicos ............................................................................................ 3 1.3. Objetivos de la investigación......................................................................................... 3 1.3.1. Objetivo general.................................................................................................... 3 1.3.2. Objetivos específicos ............................................................................................. 3 1.4. Justificación de la investigación..................................................................................... 4 1.4.1. Justificación Teórica .............................................................................................. 4 1.4.2. Justificación Metodológica ..................................................................................... 4 1.4.3. Justificación Práctica ............................................................................................. 5 1.5. Delimitaciones de la investigación ................................................................................. 5 2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 6 2.1. Antecedentes .............................................................................................................. 6 2.2. Bases teóricas ............................................................................................................. 8 2.2.1 Accidente cerebrovascular ....................................................................................... 8 2.2.2 Función motora...................................................................................................... 9 2.2.3 Mano espástica. ................................................................................................... 10 2.2.4 Actividades de vida diaria relacionada con la mano ................................................... 10 2.2.5 Terapia de espejo ................................................................................................. 10 2.2.6 Programa de Terapia física convencional ................................................................. 11 2.2.7 Instrumento Fugl Meyer ........................................................................................ 11 2.2.8 Instrumento DASH (Cuestionario de Discapacidad del Brazo, Hombro y Mano) ............ 11 2.3. Formulación de la hipótesis ........................................................................................ 12 2.3.1. Hipótesis general ................................................................................................. 12 2.3.2. Hipótesis específicas ............................................................................................ 12 3. METODOLOGÍA ........................................................................................................... 13 3.1. Método de la investigación ......................................................................................... 13 3.2. Enfoque de la investigación ........................................................................................ 13 3.3. Tipo de la investigación ............................................................................................. 13 3.4. Diseño de la investigación .......................................................................................... 13 3.5. Población, muestra y muestreo .................................................................................... 14 3.6. Variables y operacionalización .................................................................................... 16 3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de datos ............................................................ 20 3.7.1. Técnica .............................................................................................................. 20 3.7.2. Descripción de instrumentos ................................................................................. 20 3.7.3. Validación.......................................................................................................... 25 3.7.4. Confiabilidad ...................................................................................................... 25 3.8. Plan de procesamiento y análisis de datos ..................................................................... 25 3.9. Aspectos éticos ......................................................................................................... 26 4. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ................................................................................... 27 4.1. Cronograma de actividades ......................................................................................... 27 4.2. Presupuesto ............................................................................................................. 28 5. REFERENCIAS.............................................................................................................. 30 ANEXOS .......................................................................................................................... 35 Anexo 1. Matriz de Consistencia ........................................................................................... 35 Anexo 2: Instrumentos ..................................................................................................... 37 Anexo 3: Validez del instrumento ......................................................................................... 48 Anexo 5: Formato de consentimiento informado ...................................................................... 51 Anexo 6: Programa de intervención ....................................................................................... 54 Anexo 7: Informe del asesor de turnitin .................................................................................. 57 1. EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del problema El Accidente Cerebrovascular (ACV) ocupa el tercer puesto de mortalidad de la población adulta, afecta a personas menores de 70 años en un 60% y 5% a mayores de 65 años, presentando el 10 al 12% de la mortalidad en países industrializados, causando problemas a su salud y está a su vez es una de las primeras causas de discapacidad a nivel mundial. (1) Después del inicio del ACV, casi el 80% aproximadamente manifiestan tener una deficiencia motora en su extremidad, pero sólo el 6% de los pacientes con parálisis inicial grave tiene una mejoría completa en su movilidad. (2)(3) En Europa se verificó que el ACV ocupa un segundo lugar con un 6.8%. España tuvo una tasa de 38.52% de mortalidad en el 2017. (4)(5) En Cuba, se halló que esta enfermedad causa limitación y discapacidad siendo esta una de las principales causas de fallecimiento. En Colombia existen aproximadamente 250.000 personas que manifiestan tener alguna discapacidad. Lo cual manifiestan que los 6 primeros meses constituye una mayor recuperación de los pacientes con ACV. (6)(7) Y en Perú, ocupa en el segundo lugar de mortalidad de ACV, asimismo ocupa un 15% de muerte prematura. Se calcula que un 60% de los pacientes en hospitalización presentan secuelas y un 20% completan programas de terapia física.(8) Al presentarse un ACV, esta produce secuela en su cuerpo, lo más común es que se presente una parálisis del hemicuerpo lo cual daña más a la extremidad superior haciendo que provoque dificultades en sus áreas motoras, sensitivas y cognitivas, afectando en sus actividades de vida diaria como vestirse, comer o peinarse, interviniendo en su recuperación y afectando la calidad de vida del paciente. Es por ello que la afectación de la mano causa dolor, mano en garra, alteración al realizar el agarre o pinza, disminución de rangos articulares y movimientos, haciendo que todo esto conlleve una limitación funcional en sus AVD. (9)(10) 1 Diferentes investigaciones manifiestan programas de intervención innovadoras para ayudar a la recuperación de la extremidad superior, pero estas a su vez son costosas. Actualmente existen estudios de programas de intervención cómodas lo cual ayuda al paciente en su mejoría, y ésta es el programa de Terapia de Espejo (TE) lo cual ayudará a un rendimiento motor adecuado ya que favorece al aprendizaje, incita a la recuperación y reorganización del área motora y cortical. (11) Por ello, estudios en distintos países, resaltan la importancia y eficacia de la TE en los pacientes que han tenido ACV, reconociendo que esta técnica ayuda y aumenta la mejoría de la funcionalidad de la extremidad superior, en especial de la mano. (12)(13) Por lo predispuesto en anteriores párrafos, se estima importante realizar esta investigación titulada: “EFECTO DE LA TERAPIA ESPEJO EN LA FUNCIONALIDAD DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR EN PACIENTES POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE UN CENTRO PRIVADO, LIMA- 2023”. 2 1.2. Formulación del problema 1.2.1. Problema general ● ¿Cuál es el efecto de la terapia espejo en la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular de un centro privado, Lima- 2023? 1.2.2. Problemas específicos ● ¿Cuál es el efecto de la terapia de espejo en la función motora de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular de un centro privado, Lima- 2023? ● ¿Cuál es el efecto de la terapia de espejo en las tareas de la vida diaria de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular de un centro privado, Lima- 2023? ● ¿Cuáles son las características sociodemográficas de los pacientes post accidente cerebrovascular de un centro privado, Lima- 2023? ● ¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes post accidente cerebrovascular de un centro privado, Lima- 2023? 1.3. Objetivos de la investigación 1.3.1. Objetivo general ● Determinar el efecto de la terapia espejo en la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular. 1.3.2. Objetivos específicos ● Identificar el efecto de la terapia de espejo en la función motora de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular. ● Identificar el efecto de la terapia de espejo en las tareas de la vida diaria de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular. 3 ● Identificar las características sociodemográficas de los pacientes post accidente cerebrovascular. ● Identificar las características clínicas de los pacientes post accidente cerebrovascular. 1.4. Justificación de la investigación 1.4.1. Justificación Teórica Thieme H. et al en el 2018, manifiestan que al tener un ACV se ve alterada la funcionalidad de la extremidad superior. Es por ello la importancia de la terapia espejo, lo cual que al aplicarlo en los pacientes post ACV, se pudo ver que ayudó a la extremidad superior de una forma moderada, haciendo que los pacientes tengan la capacidad de poder realizar sus AVD e integrarse a la sociedad. (9) Por consiguiente, el estudio nos ayudará a obtener información post tratamiento, ya que se analizará la eficacia de terapia de espejo en la extremidad superior para los pacientes post ACV en un centro privado. También esta investigación será de beneficio académico y ayudará a ampliar conocimientos. 1.4.2. Justificación Metodológica Este estudio será de corte longitudinal, ya que se realizará un seguimiento a los pacientes, el cual se empleará los instrumentos de Fugl Myer y el DASH para la evaluación de la funcionalidad de la extremidad superior, junto con una ficha de recolección de datos. Asimismo, para que sea confiable los instrumentos, pasarán por una prueba piloto, lo cual permitirá que se utilice en futuras investigaciones. También pasarán por juicio de expertos para una correcta validación. (14) 4 1.4.3. Justificación Práctica Según los resultados que se adquirirán en el futuro estudio, nos ayudará a generar nuevas estrategias para poder concientizar e instruir a los adultos post ACV, así también el programa beneficiará al equipo multidisciplinario de salud sobre la TE en el miembro superior. Es por ello, que se elaborarán charlas y capacitaciones a los adultos mayores, sirviendo así para investigaciones futuras. (15) 1.5. Delimitaciones de la investigación 1.5.1 Temporal La creación del proyecto de investigación se elaborará en los meses de Mayo a Diciembre del 2023. 1.5.2 Espacial La elaboración del proyecto se elaborará en un centro privado, ubicado en Lima. 1.5.3 Población o unidad de análisis La población será de 80 adultos que acuden a un centro privado, Lima 2023. La unidad de análisis estará conformada por un paciente post ACV. 5 2. MARCO TEÓRICO 2.1. Antecedentes Antecedentes Internacionales Hamza, et. al. en el 2020, tuvieron como objetivo en su investigación “Verificar los efectos de la TE basada en actividades en pacientes con ACV con lesión en el miembro superior”, su metodología fue de tipo experimental, controlado aleatorizado. La población de estudio estuvo constituida por 30 personas con ACV, lo cual se dividió en 2 grupos: un grupo que utilizó la técnica y otro grupo no. Los instrumentos que utilizaron fueron el índice de Barthel, Fugl-Meyer, Brunnstrom y escala de Ashworth modificada. Los resultados manifestaron que hubo mejoras en su funcionalidad y en sus AVD, después de 25 sesiones hechas. Se apreció que en el grupo de TE tuvo mejoría en las zonas de flexión de muñeca, codo, y extensión de dedos y muñeca. Llegaron a la conclusión que la combinación de ambos tratamientos es una manera efectiva de una mejor recuperación funcional en pacientes con ACV. (16) Bai, et. al. en el 2019, tuvieron como objetivo “Comparar el efecto de TE basado en movimiento y TE basada en tareas para los miembros superiores en pacientes con ACV”. Su metodología fue de tipo experimental, aleatorizado. Lo cual se ejecutó 3 terapias de manera aleatoria, terapia convencional, TE realizada con movimiento y otro basado en tareas. La muestra fue conformada por 34 adultos con ACV. Los instrumentos que utilizaron al inicio y final fueron el Fugl- Meyer, Wolf Motor Function Test, Ashworth y Barthel; su tiempo de aplicación fue de 30 min durante los 5 días de la semana por 1 mes. Se observó que hubo mejoría en el grupo que realizó TE, logrando una buena funcionalidad. Se concluyó que es eficaz la terapia de espejo en la rehabilitación de la función de miembros superiores basada en movimiento como en tareas para mejorar funciones en pacientes con hemipléjicos leves a 6 moderados debido a un accidente cerebrovascular. (17) Fuentes A, en el 2020, tuvo como objetivo en su trabajo poder “Determinar cuáles son los métodos o escalas de valoración más convenientes para visualizar de mejor manera las carencias funcionales y plantear un tratamiento de mejor eficacia para aplicarse en pacientes con ACV”. Su metodología que empleó en su estudio fue longitudinal y experimental. Asimismo, se trabajó con un paciente lo cual, los instrumentos que se emplearon fueron el Fugl Meyer, ARAT y DASH. Los resultados evidenciaron una diferencia mínima e importante (MCID): este fue muy importante para el paciente e hizo de alusión al menor cambio. Es por ello, que tuvo como finalidad poder lograr un cambio mínimo al finalizar el abordaje. (DASH - MCID: 10.83 puntos (28), ARAT- MCID: 5.7 puntos (27), Fugl Meyer- MCID: 4.25-7.25 puntos (20). La conclusión que llego el investigador fue que los instrumentos utilizados en el estudio son las mas optimas para identificar las deficiencias de un paciente y poder evaluar los cambios objetivos y subjetivos del tratamiento.(18) Winckel, et al. en el 2020, tuvieron como objetivo en su trabajo “Demostrar los efectos de la rehabilitación neurocognitiva multisensorial y la mejoría de los movimientos de las extremidades superiores en ACV”. Su metodología fue cuasiexperimental, de corte longitudinal; lo cual, contaron como muestra a 30 personas, dividiéndolo en dos grupos, lo cual 8 fueron diagnosticados con ACV y 22 adultos fueron sanos-, asimismo se utilizó para la evaluación la escala de Fugl- Meyer. Luego de un año de haber estudiado con resonancia magnética de modo computarizado, se ejecutó un pre test y post test para ver la funcionalidad en 34 dimensiones. El resultado fue que hubo mejoría en la función motora de los pacientes según los instrumentos evaluados. Se concluye que hay justificación para hacer este estudio a una magnitud mayor. (19) Antecedentes Nacionales 7 Farfán, en el 2018, su investigación tuvo como objetivo “Analizar el vínculo entre las funciones neuromusculoesqueléticas y las AVD en usuarios post ACV”. Su metodología fue observacional, transversal y prospectivo. La muestra estuvo constituida por 152 personas post ACV. Los instrumentos que se emplearon fueron una ficha de recolección de datos, el instrumento de Fugl Meyer y el Índice de Barthel. Los resultados del trabajo manifestaron que existe una relación de los miembros superiores e inferiores con el nivel musculoesquelético, en las actividades de vestido, peinado y alimentación del miembro superior y las funciones de higiene y movilidad del miembro inferior. La conclusión que obtuvo fue que las funciones neuromusculares en su dimensión de AVD existe un vínculo fuerte, en cambio, en su variable de sociodemográfico, las AVD se ve alterado en la funcionalidad del miembro superior. (20) Gutiérrez, en el 2019, su estudio tuvo como objetivo “Identificar la eficacia de la TE en su recuperación motora de la extremidad superior.” Su método de estudio fue de corte transversal, pre experimental y aplicativo. La población estuvo conformada por 15 pacientes con ACV. Los instrumentos que utilizaron fueron la evaluación pre y post tratamiento para la Terapia espejo y el instrumento de Brunnstrom, lo cual, tuvo como resultado que el 60% de los participantes obtuvieron una mejoría en su función motora (cuarta fase de Brunnstrom) y un 20% llegó hasta la fase 5. Su estudio tuvo como conclusión que la TE fue muy eficaz en la mejoría de los pacientes con ACV con lesión en la extremidad superior. (21) (22) 2.2. Bases teóricas 2.2.1 Accidente cerebrovascular El ACV es un daño que se presenta a nivel circulatorio, lo cual puede darse de forma isquémica (sucede cuando se presentan coágulos y estas obstruyen los vasos sanguíneos que llegan al corazón) o hemorrágica (sucede cuando un vaso sanguíneo se rompe o sangra dentro del cerebro) de una manera natural sin que haya algún factor externo de por medio, 8 manifestando una evolución rápida y sin sintomatologías previas, teniendo una afectación de manera local o global al cerebro, en un periodo de 24 horas, sin tener en consideración algún proceso quirúrgico o el fallecimiento del paciente (23). Según la OMS, los pacientes que presentan un ACV esto se da en un estadio agudo, que se produce por obstrucciones, lo cual hacen que la sangre no llegue al cerebro o al corazón correctamente. Entre los síntomas que pueden presentar es la perdida súbita de la funcionalidad, usualmente se da de manera unilateral. Otros síntomas que se manifiestan son: afectación en la memoria o debilidad, dolor de cabeza fuerte sin causa desconocida, dificultad o pérdida de movimiento, alteraciones visuales, mareos, confusión, alteración en su lenguaje o comprender lo que se dice, entumecimiento en la cara, problemas en la marcha, equilibrio y coordinación. (24)(25) 2.2.2 Función motora La FM en los primeros meses manifiesta que se evidencia un avance según los estudios evaluados; estos avances se evidencia mejoría entre la cuarta a sexta semana de mayor recuperación, es por ello que entre los seis primeros meses de tener un ACV se puede observar una mejoría y el 5% sigue expresando mejoría durante el primer año. También se puede observar que el 51% no puede realizar la marcha en el periodo inicial, el 12% necesita alguna ayuda, el 37% son totalmente independientes, el 22% no llega a realizar una marcha funcional, el 14% presentaba ayuda para caminar y un 64% eran independientes.(26) Estos patrones empiezan a evidenciarse con el aumento de la espasticidad; entre éstos tenemos las sinergias de la extremidad superior que está conformada por un patrón extensor (aducción con rotación interna de hombro, extensión de codo, antebrazo en pronación, extensión de muñeca y flexión de dedos) o un patrón flexor (abducción con rotación externa de hombro, flexión de codo, supinación de antebrazo y flexión de muñeca y dedos). (20)(27) 9 2.2.3 Mano espástica. En cuanto a las alteraciones que se presentan a nivel de la función manual tanto para el agarre como para la pinza, algunas de ellas son el déficit en los procesos neuromotores de ejecución y la esquematización de adecuadas secuencias motoras, insuficiencia para ejecutar sucesos de retroalimentación y anticipación, asimetrías, discronometrías y déficit en el desarrollo de patrones motores ya que se van a manifestar un patrón flexión o extensión en las extremidades que se suman como consecuencia de la espasticidad. Se ve alterada también la propiocepción y el control neuromuscular del procesamiento motor. (28) 2.2.4 Actividades de vida diaria relacionada con la mano La mano ocupa un papel importante para la ejecución de las AVD, por ejemplo: comer, lavarse, vestirse, escribir, etc; en la cual se refleja la independencia de la persona y como es capaz de elaborar actividades de forma funcional para el propio cuidado de uno mismo. Al verse alterado o afectado por alguna circunstancia ya sea por un motivo traumatológico o neurológico, esto hace que la funcionalidad no sea la más correcta o adecuada para el individuo, causando que la persona se sienta incapaz para lograr una actividad. (29) (30) 2.2.5 Terapia de espejo La (TE) fue hecha por Ramachandran et al. con la finalidad de poder calmar el dolor que presentaban los amputados en el miembro fantasma. La aplicación de la TE es una técnica innovadora que se ejecuta en los centros de terapia, en el cual se coloca un espejo en el miembro superior afectado, para que se refleje el miembro no afectado, haciendo que el paciente logre visualizar el movimiento de su miembro afectado. Asimismo, su fundamento es la activación de unas neuronas específicas, las neuronas espejo, haciendo que estas trabajen sin necesidad de realizar una acción. Esta técnica logra estimular distintas áreas cerebrales del movimiento, dolor y sensación. (31)(11) 10 2.2.6 Programa de Terapia física convencional La terapia física tiene como finalidad poder ayudar a mejorar la funcionalidad de la extremidad superior del paciente. Lo cual se emplea estrategias para poder lograr una actividad y técnicas para el reaprendizaje de los movimientos. Para la terapia física convencional se emplea la estimulación electica, actividades asistidas o activas, la terapia por restricción, terapia de amplitud de movimiento, asimismo emplean el uso de agentes físicos y/o movimientos, ayudaran a mantener y mejorar la extremidad afectada, brindando una buena calidad de vida y que sea lo más funcional para la realización de sus AVD. (32)(33) 2.2.7 Instrumento Fugl Meyer Este instrumento “Escala de Fugl Meyer” es un test que se elaboró en Suecia en el año 1975, para evaluar de forma cuantitativa la funcionalidad de las personas post ACV. El instrumento se basa en la hipótesis para la recuperación de la funcionalidad del miembro superior posterior a un ACV, sigue un curso definido paso a paso, lo cual permitirá la división de los pacientes según la severidad de sus afectaciones o limitaciones. Asimismo, la realización de este instrumento debe ser ejecutada por un profesional de salud en rehabilitación, de manera directa en vínculo con el paciente. (34) 2.2.8 Instrumento DASH (Cuestionario de Discapacidad del Brazo, Hombro y Mano) Este instrumento se puede autoadministrar o también puede ser realizado por el profesional; asimismo, fue desarrollo por el Institute for Work and Health y la American Academy of Orthopedic Surgeons. El test está conformada por 30 ítems, lo cual se le realiza preguntas de sus síntomas y la capacidad de la funcionalidad en el momento de realizar algunas actividades o tareas. Para estos ítems se le realiza una puntuación de 1 al 5. Entre los resultados se puede diferenciar un valor de 30 y 150 puntos y que luego es cambiado a un 11 puntaje como base a 100, restando 1 y multiplicándolo por 25. Esto nos dice que a más alta la puntuación, la afectación es mayor. El tiempo de ejecución del test es de 30 min aproximadamente. (35)(36) 2.3. Formulación de la hipótesis 2.3.1. Hipótesis general Hi: Tiene efecto de la terapia espejo en la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular, Lima-2023. Ho: No tiene efecto de la terapia espejo en la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular, Lima-2023. 2.3.2. Hipótesis específicas ● Hi: Tiene efecto de la terapia de espejo en la función motora de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular, Lima-2023. ● Ho: No tiene efecto de la terapia de espejo en la función motora de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular, Lima-2023. ● Hi: Tiene efecto de la terapia de espejo en las tareas de la vida diaria de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular, Lima-2023. ● Ho: No tiene efecto de la terapia de espejo en las tareas de la vida diaria de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular, Lima-2023. 12 3. METODOLOGÍA 3.1. Método de la investigación Será Hipotético - deductivo, porque es una forma lógica de encontrar soluciones a los problemas planteados, por medio de las hipótesis que serán afirmativas hasta que no se demuestre lo contrario, también nos ayudará a tener futuras conclusiones que se verificarán con los hechos. (37) 3.2. Enfoque de la investigación Será cuantitativo, porque nos ayudará a utilizar estadísticas como técnica principal de medición y cálculo, empleando datos numéricos. Asimismo, es una medición controlada y objetiva. (38) 3.3. Tipo de la investigación Será aplicada, porque ayudará a poder solucionar un problema determinado, enfocándose en conocimientos similares para una adecuada aplicación. (39) 3.4. Diseño de la investigación Experimental, debido a que las variables se van a manipular para conseguir resultados confiables, también tiene un sub diseño cuasiexperimental, y de corte longitudinal ya que habrá un pre test y post test. (40) Pre Prueba Variable Independiente Post Prueba Grupo E Y1 X Y2 C Y1 Y2 13 Grupo experimental (E): Pacientes post accidente cerebrovascular a los cuales se les aplicará la terapia de espejo. Grupo control (C): Pacientes post accidente cerebrovascular a los cuales se les aplicará la terapia física convencional. Pre prueba (O1) y post prueba (O2): Test de Fugl Meyer y DASH. Variable independiente (X): Terapia de espejo 3.5. Población, muestra y muestreo Población: Estará formado por todos los adultos, que asisten a un Centro privado, Lima - 2023 en los periodos de Junio a Agosto 2023. Muestra: Se define como un porcentaje de la población, lo cual por medio de los criterios seccionados la muestra estará conformada por un grupo de interés de 80 adultos que asisten a un Centro privado, Lima- 2023. Muestreo: Será no probabilístico por conveniencia siguiendo los criterios de inclusión y exclusión, ya que la muestra será seleccionada por el juicio subjetivo del investigador.(41) Criterios de inclusión: - Pacientes post ACV. 14 - Pacientes de ambos sexos. - Pacientes que asisten al centro privado. - Pacientes entre las edades de 30 - 90 años. - Pacientes que voluntariamente acepten participar del estudio. Criterios de exclusión: - Pacientes con fracturas recientes. - Pacientes postrados totalmente dependientes. - Pacientes con demencia senil. - Pacientes con problemas visuales. - Pacientes que descartan continuar con el estudio. 15 3.6. Variables y operacionalización ESCALA ESCALA DEFINICION DEFINICION DIMEN DE INSTRU VARIABLE INDICADORES VALORATIV CONCEPTUAL OPERACIONAL SIONES MEDICIÓ MENTO A N Variable La terapia de Hace referencia a No No presenta Cualitativa 0. No tiene Independiente: espejo es un la ejecución del presenta efecto Terapia Espejo método que programa de la Dicotómica facilita la terapia de espejo 1. Tiene efecto recuperación de a través del protocolo la función. (37) establecido para el estudio. Variable Es la capacidad Evalúa la Dependiente: de poder funcionalidad del Actividad refleja Cuantitativ Muy severo Funcionalidad ejecutar tareas miembro Función Sinergias a Ordinal (0- 19 puntos) Fugl que realizan en afectado de Motora Funcionalidad Severo (20-39 meyer su diario vivir. forma dinámica y Coordinación/velo puntos) cómo este afecta cidad Moderado en sus AVD. (40-59 puntos) Leve (> 60 Puntos) Actividades de la Tareas vida diaria. Dificultad de la severa: 60% a DASH vida diaria 16 Deportes y artes 100% plasticas Dificultad Laboral moderada: 30% a 59% Dificultad leve: 1 a 29% Variable Son Enfocado en las Edad Tiempo de vida Cuantitativ 30 - 39 años Encuesta Interviniente: características características o Ordinal 40 - 49 años elaborada Características de la propia físicas de las 50 - 59 años por el sociodemográfic persona, tanto en personas para una 60 - 69 años. autor. as. sus aspectos adecuada 70 - 79 años. biológicas, identificación. 80 a 90 años económicos, culturales y Cualitativo sociales en Género Género sexual Nominal Masculino donde se puede Femenino desenvolver el sujeto Cualitativo Nominal Estado Conjunto de Soltero civil condiciones de una Casado persona física, que Viudo determinan su Divorciado situación jurídica Cualitativo Nominal Convive Capacidad de vivir Solo ncia con algún familiar. Con familiares Con cuidador 17 Cuantitativ o Ordinal Ama de casa Jardinero Ocupaci Trabajo u oficio Agricultor ón Docente Comerciante Otros Cuantitativ profesionales o Ordinal Procede Lugar de donde Zona Urbano ncia vive Zona Rural Variable Son Enfocado en Tipos de Tipo de lesión o Cualitativo Isquémico Ficha de interviniente: características poder detectar ACV daño ocurrido en el Nominal Hemorrágico recolecci Caracteristicas inherentes al una característica cerebro. ón de Clinicas paciente, dadas o alteración en el datos o diagnosticado adulto mayor por el Secuela Condición Cualitativo Hemiparésico profesional neuromuscular Nominal Hemiplejia post ACV Toma de Ingesta de alguna Cualitativo Si medica pastilla brindada dicotómico No mentos por el médico. 18 Lado de afectaci Extremidad Cualitativo Derecha ón afectada del cuerpo Nominal Izquierda Predomi nio de Predominancia de Cualitativo Diestro lateralid uso de la mano Nominal Zurdo ad antes de la lesión. 19 3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de datos 3.7.1. Técnica Se empleará una ficha de recolección de datos para los datos sociodemográficos y clínicos, y la técnica de observación para el Fugl Meyer y DASH. Para la encuesta el tiempo estimado es de 10 -15 min y para el Fugl Meyer (20-25 min) y DASH (30-35 min) de evaluación. Para iniciar con la recolección de datos se realizará lo siguiente: ● Se solicitará la autorización del Director del centro privado. ● Se iniciará con el proceso de clasificación. Previo a ello, se le entregará a cada paciente un documento de consentimiento informado, el cual describe la realización del test y su finalidad. 3.7.2. Descripción de instrumentos Se elaborará una ficha de recolección de datos, la cual será de 3 partes: I PARTE: Características sociodemográficas: edad (30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70- 79, 80-90 años), género (masculino, femenino), Estado civil (soltero, casado, viudo, divorciado), Convivencia (solo, con familiares, con cuidador), Ocupación (ama de casa, jardinero, agricultor, docente, comerciante, otros profesionales), Procedencia (zona urbana, zona rural). II PARTE: Características clínicas: Tipos de ACV (Isquémico, Hemorrágico), Secuela (Hemiparesia, Hemiplejia), Toma de medicamentos (si, no), lado de afectación (derecha, izquierda), predominio de lateralidad (diestro, zurdo) III PARTE: Fugl Meyer Este instrumento tiene como objetivo medir el rendimiento y funcionalidad de una persona posterior a un ACV. Se tendrá consideración los movimientos articulares, 20 sensación y dolor del miembro superior. Los puntajes de esta escala se ejecutarán a través de una escala ordinal; lo cual el puntaje 0 significara que no realizo de la prueba, una ejecución parcial un puntaje 1 y una completa un puntaje 2. La evaluación del miembro superior consta de 33 ítems divididos en 4 subniveles: coordinación, hombro/antebrazo, muñeca, mano. (42) FICHA TÉCNICA DEL INSTRUMENTO FUGL MEYER Nombre: Escala de Fugl Meyer Autor: desarrollado en Suecia, 1975 Versión Española: Ferrer González, Begoña María , 2016 Aplicación en Perú: —-- Confiabilidad: Alfa de Cronbach 0.85 Validez: 3 profesionales expertos Población: Pacientes post accidente cerebrovascular. Administración: Auto administrada Duración de la 20 - 25 minutos prueba: 21 Grupos de aplicación: Adultos mayores de 30 - 90 años Calificación: Manual Uso: pacientes con acv Materiales: Formato físico del instrumento Distribución de los consta de 33 ítems y cada uno tiene una ítems: puntuación de 0, 1 y 2, siendo el 2 una realización de movimiento óptimo. Instrumento DASH Este instrumento está conformado por 30 ítems, para ello se realizan consultas sobre su habilidad o función y los síntomas percibidos en la ejecución de algunas tareas y funciones, dos módulos opcionales. Para cada ítem se tiene una puntuación de 1 al 5. Su resultado se puede diferenciar entre 30 y 150 puntos, luego es llevado a un puntaje de 100, lo cual se le restara 1 y se multiplicara por 25. Se podrá evidenciar que, a mayor puntuación, la discapacidad es mayor. (43) 22 Ficha técnica del instrumento de Discapacidad del miembro superior Nombre: DASH Autor: Elaborado por que Institute for Work and Health y de la American Academy of Orthopedic Surgeons Versión Española: Herbas en el año 2006 Aplicación en Perú: Ninguna Validez: Alfa de Cronbach 0,86 Población: Pacientes post accidente cerebrovascular Administración: Realizada por el evaluador Duración de la 30-35 minutos prueba: Grupos de Pacientes post ACV aplicación: Calificación: Manual Mecánica. Uso: Diagnostica el nivel de discapacidad de la extremidad superior Materiales: Formato físico del cuestionario 23 Distribución de los Actividades de la vida diaria, Deportes y artes plásticas, Laboral. ítems: ⮚ Dificultad severa: 60% a 100% ⮚ Dificultad moderada: 30% a 59% ⮚ Dificultad leve: De 1 a 29% IV PARTE: Tratamiento recibido, organizado por número de sesiones de terapias. EVAL S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 EVAL. INICIO FINAL TERAPIA ESPEJO PRE- POST- TEST TEST TERAPIA PRE- POST- CONVENCIONAL TEST TEST 24 3.7.3. Validación Se tendrá en cuenta la validación del Fugl Meyer con 0.84 y la del DASH con 0.86 , y una ficha de recolección de datos ejecutada por el autor. Por esta razón, los instrumentos serán validados por 3 expertos, obteniendo una validez para los instrumentos Fugl Meyer y DASH, teniendo un resultado de 1.0 para ambos instrumentos, siendo una validez perfecta según Herrera. (44) 3.7.4. Confiabilidad Para garantizar la confiabilidad en la población de estudio, los instrumentos a evaluar Fugl Meyer (alfa de Cronbach de 0.85) y DASH (alfa de Cronbach de 0.85), se ejecutará una prueba piloto de 20 pacientes post accidente cerebrovascular, teniendo un valor de alfa de Cronbach de 0.85 para Fugl Meyer y 0.84 para DASH, que según Herrera brinda una excelente confiabilidad. (45) 3.8. Plan de procesamiento y análisis de datos Primero se ejecutará la ficha de recolección de datos y la realización de los instrumentos brindados, seguido a ello se verificará que éstos hayan sido completados correctamente, caso contrario no serán considerados para el proyecto. Después, se elaborará una base de datos en Microsoft Excel y se realizará el traslado de las variables adecuadamente; luego de ello, los valores obtenidos y codificados para la obtención de un análisis correspondiente, pasarán al programa IBM SPSS versión 27. Asimismo, se ejecutará una prueba de normalidad para determinar el método estadístico que se va emplear en este estudio y para la hipótesis el coeficiente de correlación de Pearson. 25 3.9. Aspectos éticos Este proyecto se tomó en la declaración de Helsinki, que nos explica las condiciones de cuidado de los derechos, dignidad y bienestar de las personas que participaran de este estudio, según la ley Nº 29733. Por consiguiente, el trabajo de investigación tendrá como prioridad el buen trato al paciente. Primero se le pedirá el documento del consentimiento informado firmado adecuadamente, recalcando que la investigación no presenta ningún peligro alguno en la salud de los participantes. Los datos recolectados serán totalmente confidenciales, ya que solo el investigador será la única persona que conocerá la información brindada y los resultados. Es por ello, que se le dará a cada participante su identificación y un código, que se mantendrá en total reserva, así como los resultados serán entregados personalmente.(46) 26 4. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 4.1. Cronograma de actividades MAY JUN JUL AGOS SEP OCT Nov Dic Elaboración del proyecto. X Identificación del problema. X Formulación del proyecto. X X Recolección bibliográfica. X Antecedentes del problema. X Elaboración del marco teórico. X Objetivo e hipótesis X Variable y su operacionalización X Diseño de la investigación X Diseño de los instrumentos X Validación y confiabilidad de los instrumentos (juicio de expertos- prueba piloto) X X Validación y aprobación - presentación al asesor de tesis X X Presentación, revisión y aprobación del proyecto de la tesis a EAPTM X Presentación, revisión y aprobación del proyecto por el comité de ética X X Sustentación del proyecto X X 27 4.2. Presupuesto Recursos Humanos Servicios Unidades Costo Unitario Costo total Investigador 1 s/ 2,400 s/ 1,000 Asesor Académico 1 s/ 3000 s/ 2500 Sub Total s/ 3,500 Bienes Bienes Unidad de medida Costo Unitario Costo Total Impresora 1 Unidad s/ 220 s/ 220 Laptop 1 unidades s/ 1,500 s/ 1,500 Hojas bond 2 Millar s/ 30 s/ 60 Empastados 3 Unidades s/ 20 s/ 60 Anillados 3 Unidades S/ 7 s/ 21 Lapicero 3 Unidades s/ 2 s/ 6 Cartucho 1 Unidad s/ 50 s/ 50 Corrector de Lapicero 1 Unidad s/ 3 s/ 3 Tinta impresión 2 unidades s/50 s/. 100 Sub Total s/ 2020 28 Servicios Servicios Unidades Costo Unitario Costo Total Alimentación 1 Individuo S/ 100 S/ 200 Transporte 1 Individuo S/ 80 S/ 160 Luz 1 Unidad S/ 150 S/ 150 Internet 1Unidad S/ 200 S/ 200 Sub Total S/ 710 Total Recursos s/ 5,400 Bienes s/ 2,020 Servicios s/ 710 Total 100% s/ 8,130 29 5. REFERENCIAS 1. Zarraonandia Simeón J. 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Matriz de Consistencia “EFECTO DE LA TERAPIA ESPEJO EN LA FUNCIONALIDAD EXTREMIDAD SUPERIOR EN PACIENTES POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE UN CENTRO PRIVADO, LIMA- 2023.” Técnica Diseño de Formulación del Objetivos Hipótesis Variables metodológi recolecció Problema co n de Datos Problema General Objetivo General: Hipótesis General ● Variable Independiente: Método de la Instrumento 1: ¿Cuál es el efecto de la Determinar el efecto de la Hi: Tiene efecto de la terapia Efecto de la terapia espejo Investigación: Técnica: Hipotético Encuesta terapia espejo en la terapia espejo en la espejo en la funcionalidad de deductivo No tiene dimensiones funcionalidad de la funcionalidad de la extremidad la extremidad superior en Enfoque de extremidad superior en superior en pacientes post pacientes post accidente Investigación: pacientes post accidente accidente cerebrovascular cerebrovascular, Lima-2023. Cuantitativo ● Variable Dependiente: cerebrovascular de un centro Ho: No tiene efecto de la Funcionalidad Tipo: privado, Lima- 2023? terapia espejo en la aplicado Instrumento 2: funcionalidad de la extremidad  Función motora Diseño de Problemas Específicos Objetivos Específicos superior en pacientes post investigación: Técnica: Actividad refleja Experimental Encuesta ¿Cuál es el efecto de la accidente cerebrovascular, Sinergias Identificar el efecto de la terapia de espejo en la Lima-2023. Funcionalidad Sub Diseño terapia de espejo en la Coordinación/velocidad Cuasiexperime función motora de la función motora de la ntal extremidad superior en extremidad superior en Hipótesis Específica pacientes post accidente Corte 35 pacientes post accidente cerebrovascular.  Tareas de la vida diaria Longitudinal Hi: Tiene efecto de la cerebrovascular de un centro terapia de espejo en la Actividades de la vida diaria Población privado, Lima- 2023? Identificar el efecto de la función motora de la 100 adultos. terapia de espejo en las extremidad superior en Deportes y artes plásticas tareas de la vida diaria de la Muestra pacientes post accidente ¿Cuál es el efecto de la extremidad superior en 80 adultos. cerebrovascular, Lima- Laboral terapia de espejo en las tareas pacientes post accidente 2023. Muestreo cerebrovascular. de la vida diaria de la Ho: No tiene efecto de la extremidad superior en terapia de espejo en la No Identificar las características función motora de la probabilístico pacientes post accidente sociodemográficas de los , por extremidad superior en conveniencia cerebrovascular de un centro pacientes post accidente pacientes post accidente siguiendo los cerebrovascular. privado, Lima- 2023? cerebrovascular, Lima- criterios de 2023. inclusión y Identificar las características exclusión. ¿Cuáles son las clínicas de los pacientes post Hi: Tiene efecto de la características accidente cerebrovascular. terapia de espejo en las sociodemográficas de los tareas de la vida diaria de la extremidad superior en pacientes post accidente pacientes post accidente cerebrovascular de un centro cerebrovascular, Lima- privado, Lima- 2023? 2023. Ho: No tiene efecto de la terapia de espejo en las ¿Cuáles son las tareas de la vida diaria de la características clínicas de los extremidad superior en pacientes post accidente pacientes post accidente cerebrovascular, Lima- cerebrovascular de un centro 2023. privado, Lima- 2023? 36 Anexo 2: Instrumentos Ficha de recolección de datos “EFECTO DE LA TERAPIA ESPEJO EN LA FUNCIONALIDAD DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR EN PACIENTES POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE UN CENTRO PRIVADO, LIMA- 2023.” Instrucciones: Estimado señor (a) la presente investigación tiene por objetivo determinar el efecto de la terapia espejo en la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular. Esta ficha es anónima, por lo que tiene libertad de responder con total veracidad. 1. Características sociodemográficas. EDAD: GENERO: 30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años 80-90 años Masculino Femenino ESTADO CIVIL CONVIVENCIA Soltero Casado Viudo Divorciado Solo Con familiares Con cuidador OCUPACION PROCEDENCIA Ama de casa Jardinero Agricultor Docente Comerciantes Otros profesionales 37 Zona urbana Zona rural 2. Características clínicas. TIPOS DE ACV Isquemico Hemorragico SECUELA Hemiparésico Hemiplejia TOMA DE MEDICAMENTOS Si No LADO DE LA AFECTACION Derecha Izquierda PREDOMINIO DE LATERALIDAD Diestro Zurdo 38 39 40 41 42 43 44 45 Cuestionario de discapacidad del brazo, hombro y mano DASHe (DISCAPACIDAD 46 DEL MIEMBRO SUPERIOR - Tratamiento de neurorrehabilitación de la extremidad superior. 47 EVAL S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 EVAL. INICIO FINAL TERAPIA ESPEJO PRE- POST- TEST TEST TERAPIA PRE- POST- CONVENCIONAL TEST TEST Anexo 3: Validez del instrumento 48 49 50 51 Anexo 5: Formato de consentimiento informado Título de proyecto de investigación : “EFECTO DE LA TERAPIA ESPEJO EN LA FUNCIONALIDAD DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR EN PACIENTES POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE UN CENTRO PRIVADO, LIMA- 2023.” Investigadores : Alarcón Aliaga Hugo Alejandro Institución(es) : Universidad Privada Norbert Wiener (UPNW) __________________________________________________________________________ Estamos invitando a usted a participar en un estudio de investigación titulado: “EFECTO DE LA TERAPIA ESPEJO EN LA FUNCIONALIDAD DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR EN PACIENTES POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE UN CENTRO PRIVADO, LIMA- 2023.” de fecha 11/08/2022 y versión.01. Este es un estudio desarrollado por investigadores de la Universidad Privada Norbert Wiener (UPNW). I. INFORMACIÓN Propósito del estudio: El propósito de este estudio es “Determinar el efecto de la terapia espejo en la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes post accidente cerebrovascular.”. Su ejecución ayudará/permitirá ______________________________________________________________________________. Duración del estudio (meses): 3 meses N° esperado de participantes: 100 Criterios de Inclusión y exclusión: (No deben reclutarse voluntarios entre grupos “vulnerables”: presos, soldados, aborígenes, marginados, estudiantes o empleados con relaciones académicas o económicas con el investigador, etc. Salvo que la investigación redunde en un beneficio concreto y tangible para dicha población y el diseño así lo requiera). Procedimientos del estudio: Si Usted decide participar en este estudio se le realizará los siguientes procesos: ● Firmar correctamente el consentimiento informado. ● Se le realizara una encuesta Fugl Meyer y el DASH para evaluar la funcionalidad del paciente. ● Se le explicara el plan de tratamiento pre y post evaluación. La encuesta puede demorar 1 hora aproximadamente. Los resultados se le entregarán a usted en forma individual y se almacenarán respetando la confidencialidad y su anonimato. Riesgos: Su participación en el estudio no presenta ningún riesgo tanto para su salud emocional, física e integral. Beneficios: Usted se beneficiará del presente proyecto porque conocerá si la funcionalidad que presenta en su miembro superior es la correcta y que según el programa que se le aplique vea la eficacia del tratamiento según la técnica de Terapia espejo; siendo importante pues se desarrollará estrategias de atención precoz, evitando en lo posible y/o disminuyendo los efectos negativos del ACV. 52 Por lo tanto, con su apoyo estará aportando más conocimientos en el área de la salud permitiendo diseñar protocolos de manejo preventivo - asistencial tanto para la comunidad científica como para la sociedad. Costos e incentivos: Usted no pagará ningún costo monetario por su participación en la presente investigación. Así mismo, no recibirá ningún incentivo económico ni medicamentos a cambio de su participación. Confidencialidad: Nosotros guardaremos la información recolectada con códigos para resguardar su identidad. Si los resultados de este estudio son publicados, no se mostrará ninguna información que permita su identificación. Los archivos no serán mostrados a ninguna persona ajena al equipo de estudio. Derechos del paciente: La participación en el presente estudio es voluntaria. Si usted lo decide puede negarse a participar en el estudio o retirarse de éste en cualquier momento, sin que esto ocasione ninguna penalización o pérdida de los beneficios y derechos que tiene como individuo, como así tampoco modificaciones o restricciones al derecho a la atención médica. Preguntas/Contacto: Puede comunicarse con el Investigador Principal: Alarcón Aliaga Hugo Alejandro (979438474) al correo: alejandro-1705@hotmail.com Así mismo puede comunicarse con el Comité de Ética que validó el presente estudio, Contacto del Comité de Ética: Dra. Yenny M. Bellido Fuentes, Presidenta del Comité de Ética de la Universidad Norbert Wiener, para la investigación de la Universidad Norbert Wiener, Email: comité.etica@uwiener.edu.pe II. DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO He leído la hoja de información del Formulario de Consentimiento Informado(FCI), y declaro haber recibido una explicación satisfactoria sobre los objetivos, procedimientos y finalidades del estudio. Se han respondido todas mis dudas y preguntas. Comprendo que mi decisión de participar es voluntaria y conozco mi derecho a retirar mi consentimiento en cualquier momento, sin que esto me perjudique de ninguna manera. Recibiré una copia firmada de este consentimiento. ____________(Firma)____________ ____________(Firma)____________ Nombre participante: Nombre investigador: Alarcón Aliaga Hugo Alejandro DNI: DNI:44285527 Fecha: ( / / ) Fecha: ( / / ) _____________(Firma)____________ Nombre testigo o representante legal: DNI: Fecha: (dd/mm/aaaa) Nota: La firma del testigo o representante legal es obligatoria solo cuando el participante tiene alguna discapacidad que le impida firmar o imprimir su huella, o en el caso de no saber leer y escribir. 53 Anexo 6: Programa de intervención PROGRAMA 54 Frecuencia las sesiones: 3 Tiempo de tratamiento: 30 Duración de 10 sesiones (3 veces veces por semana minutos por sesión por semanas) MANIOBRA DESCRIPCIÓN SERIES Ejercicios (bípedo o El paciente realizará solo los ejercicios de extremidad superior no Sera 2 series de 5 sedente) afectada. Asimismo, su mirada estará en el espejo. repeticiones por cada actividad. Movimientos activos realizados por el propio paciente. (extremidad superior no afectada) 1. Realizar movimiento de flexión de dedos logrando hacer un puño y luego lo extenderá. 2. Realizar apertura y cierre de las falanges (abducción y aducción) 3. Con el dedo pulgar intentara tocar cada falange (en supinación) pinza. 4. Realizar movimientos de flexión y extensión de muñeca del lado no afectado con la palma en la camilla. 5. Realizar desviación radial y cubital de la mano. 6. Realizar movimientos de circunducción de muñeca. 7. Realizar supinación y pronación del antebrazo. 8. Realizar flexión y extensión de codo. 9. Realizara flexión de hombro en tres tiempos hasta los 180 grados. 10. Realizar abducción de hombro en tres tiempos hasta los 180 grados. 11. Realizar rotación interna y externa del hombro 12. Realizar flexión, abducción, rotación externa de hombro con seguimiento visual guardando un objeto partiendo de una posición media baja. 13. Realizar extensión, abducción, rotación externa de hombro con seguimiento visual guardando un objeto partiendo de una posición media alta. Movimiento asistido con ayuda del terapeuta. (el terapeuta asistirá en los movimientos de la mano afectada). 1. Realizar movimiento de flexión de dedos logrando hacer un puño y luego extenderá, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 55 2. Realizar apertura y cierre de las falanges (abducción y aducción), y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 3. Con el dedo pulgar intentará tocar cada falange (en supinación) pinza, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 4. Realizar movimientos de flexión y extensión de muñeca del lado no afectado con la palma en la camilla, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 5. Realizar desviación radial y cubital de la mano, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 6. Realizar movimientos de circunducción de muñeca, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 7. Realizar supinación y pronación del antebrazo, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 8. Realizar flexión y extensión de codo, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 9. Realizar flexión de hombro en tres tiempos hasta los 180 grados, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 10. Realizar abducción de hombro en tres tiempos hasta los 180 grados, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 11. Realizará rotación interna y externa del hombro, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 12. Realizará flexión, abducción, rotación externa de hombro con seguimiento visual guardando un objeto partiendo de una posición media baja, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. 13. Realizar extensión, abducción, rotación externa de hombro con seguimiento visual guardando un objeto partiendo de una posición media alta, y el terapeuta asistirá la misma actividad en la mano afectada al mismo tiempo que el paciente. Movimientos libres realizados por ambas extremidades al mismo tiempo, con supervisión del terapeuta. 1. Realizar movimiento de flexión de dedos logrando hacer un puño y luego lo extenderá. 56 2. Realizar apertura y cierre de las falanges (abducción y aducción) 3. Con el dedo pulgar intentara tocar cada falange (en supinación) pinza. 4. Realizar movimientos de flexión y extensión de muñeca del lado no afectado con la palma en la camilla. 5. Realizar desviación radial y cubital de la mano. 6. Realizar movimientos de circunducción de muñeca. 7. Realizar supinación y pronación del antebrazo. 8. Realizar flexión y extensión de codo. 9. Realizara flexión de hombro en tres tiempos hasta los 180 grados. 10. Realizar abducción de hombro en tres tiempos hasta los 180 grados. 11. Realizar rotación interna y externa del hombro 12. Realizar flexión, abducción, rotación externa de hombro con seguimiento visual guardando un objeto partiendo de una posición media baja. 13. Realizar extensión, abducción, rotación externa de hombro con seguimiento visual guardando un objeto partiendo de una posición media alta. 14. Llevar ambas manos por detrás de la cabeza. 15. Llevar ambas manos hacia la espalda. 57 Anexo 7: Informe del asesor de turnitin 58