FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA Trabajo Académico Laparoscopia en apendicitis aguda con peritonitis complicada en gestante de primer trimestre en clínica particular de Lima marzo 2022 Para optar el Título de Especialista en Riesgo Obstétrico Presentado por: Autora: Portales Tapia, Araceli Del Rosario Código ORCID: https://orcid.org/0009-0004-7393-993X Asesora: Mg. Arone Palomino, Susana Código ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0662-942X Lima – Perú 2024 DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIA Y DE ORIGINALIDAD DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CÓDIGO: UPNW-GRA-FOR-033 VERSIÓN: 01 FECHA: 08/11/2022 REVISIÓN: 01 Yo, ARACELI DEL ROSARIO PORTALES TAPIA egresado de la Facultad de Ciencias de la Salud y Escuela Académica Profesional de Obstetricia de la Universidad privada Norbert Wiener declaro que el trabajo de Académico “LAPAROSCOPIA EN APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS COMPLICADA EN GESTANTE DE PRIMER TRIMESTRE EN CLINICA PARTICULAR DE LIMA MARZO 2022” Asesorado por el docente: SUSANA ARONE PALOMINO DNI 08222066 ORCID 0000-0002-0662-942X tiene un índice de similitud de (18) (dieciocho) % con código 14912. 443614504 verificable en el reporte de originalidad del software Turnitin. Así mismo: 1. Se ha mencionado todas las fuentes utilizadas, identificando correctamente las citas textuales o paráfrasis provenientes de otras fuentes. 2. No he utilizado ninguna otra fuente distinta de aquella señalada en el trabajo. 3. Se autoriza que el trabajo puede ser revisado en búsqueda de plagios. 4. El porcentaje señalado es el mismo que arrojó al momento de indexar, grabar o hacer el depósito en el turnitin de la universidad y, 5. Asumimos la responsabilidad que corresponda ante cualquier falsedad, ocultamiento u omisión en la información aportada, por lo cual nos sometemos a lo dispuesto en las normas del reglamento vigente de la universidad. ………………………………………………. Firma ARACELI DEL ROSARIO PORTALES TAPIA DNI: 41956798 Firma SUSANA ARONE PALOMINO DNI:08222066 Lima, 11 de diciembre del 2024 3 DEDICATORIA Dedico con todo mi corazón este trabajo a mi familia mi mami desde el cielo me envía bendiciones, mi papa que siempre está guiándome y ayudándome a surgir, a mi esposo, hijos y hermanos por su paciencia, su tiempo y sus palabras de aliento en mi camino profesional y personal 4 AGRADECIMIENTO En esta etapa de mi vida académica quisiera expresar mi profundo agradecimiento a mi asesora Susana Arone Palomino por su paciencia, conocimiento y guía en la culminación mi trabajo A la clínica donde laboro, a los cirujanos Dr. Gambirazio, Dr. Shevchuk y a mi jefa Obstetra Gutiérrez que me apoyaron en el desarrollo del caso clínico y están pendiente que siga surgiendo a nivel profesional y personal 5 INDICE Dedicatoria……………………………………………………………….…….. 3 Agradecimiento……………………………………………………….….….... 4 Índice……………………………………………………………………………. 5 RESUMEN………………………………………………………….………….…… 6 ABSTRACT…………………………………………………………….……….…... 8 INTRODUCCIÓN…………………………………………………….……….…….. 10 ABORDAJE DE LA INVESTIGACION……………………………………..……. 12 Capítulo I : Presentación De Caso Clínico………………………….. 12 Capítulo II : Justificación De La Investigación……………………… 26 Capítulo III : Antecedentes De La Investigación……………………. 27 3.1 Antecedentes Internacionales ……………………………… 27 3.2 Antecedentes Nacionales …………………………………… 31 Capítulo IV : Discusión………………………………………...………… 35 Capítulo V : Conclusiones Y Recomendaciones…………………… 37 5.1 Conclusiones …………………………..………………………. 37 5.2 Recomendaciones …………………………………………… 37 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………..……………………………….... 39 ANEXOS………………………………………..…………………………………… 43 FICHA DE IDENTIFICACIÓN ……………………………………………………. 43 GALERÍA FOTOGRÁFICA……………………………………………………….. 44 6 RESUMEN Objetivo: Describir el manejo de apendicitis aguda complicada mediante tecnica laparoscopica en gestante de primer trimestre en Clínica privada de Lima en marzo 2022. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y revisión de caso clínico sobre el manejo de Laparoscopia en apendicitis aguda con peritonitis complicada en gestante de primer trimestre en clínica privada de Lima en marzo, 2022. Se realizó revisión de literatura para discusión de caso clínico. Descripción del caso clínico: Se presenta el caso de un paciente primigesta 7ss, quien ingreso por un cuadro de 2 días de evolución, caracterizado por dolor abdominal difuso de moderada intensidad asociado a nauseas, vómitos y deposiciones liquidas, mismas que fueron aumentando de intensidad paulatinamente. Mediante la correlación clínico-patológica se llegó al diagnóstico de Abdomen agudo - Apendicitis aguda. Al paciente se le realizaron exámenes para descartar etiologías infecciosas, fue tratado mediante antibióticos y analgesia, continuando el pase a sala de operaciones donde confirman el diagnostico de apendicitis con peritonitis generalizada. Paciente continua hospitalización por 5 días con monitoreo continuo antibiótico terapia analgesia horaria, control de drenaje Jackson pratt y BHE; al encontrarla estable al PO5 se le procede a retiro de drenaje y alta con indicaciones. Paciente continúa su gestación llegando a término en octubre 2022 vía parto por cesárea con recién nacido vivo sin complicaciones Conclusión: El diagnostico de apendicitis aguda en gestante del primer trimestre de una clínica en Lima se basa principalmente en el cuadro clínico correlacionados con exámenes e imágenes diagnósticas. En este caso en específico se utiliza laparoscopia como técnica menos invasiva donde no evidenciamos complicaciones a corto o largo plazo sobre la madre, el embrión o nacido vivo. 7 A continuación se presenta el caso, junto con una revisión sobre el tema de apendicitis aguda; abarcando aspectos relevantes sobre su incidencia en la gestación, cuadro clínico y tratamiento. Palabras clave: Laparoscopia en apendicitis aguda, peritonitis complicada y gestante primer trimestre, 8 ABSTRACT Objective: To describe laparoscopy in acute appendicitis with complicated peritonitis in a pregnant woman in the first trimester in a private clinic in Lima in March 2022. Material and methods: Observational, descriptive, retrospective study and clinical case review on the management of Laparoscopy in acute appendicitis with complicated peritonitis in a first trimester pregnant woman in a private clinic in Lima in March, 2022. Literature review was carried out for case discussion. clinical. Description of the clinical case: The case of a 7ss primigravida patient is presented, who was admitted for a 2-day history, characterized by diffuse abdominal pain of moderate intensity associated with nausea, vomiting and liquid stools, which gradually increased in intensity. . Through clinicopathological correlation, the diagnosis of Acute Abdomen - Acute Appendicitis was reached. The patient underwent tests to rule out infectious etiologies, was treated with antibiotics and analgesia, and continued on to the operating room where the diagnosis of appendicitis with generalized peritonitis was confirmed. Patient continued hospitalization for 5 days with continuous monitoring of antibiotic therapy, hourly analgesia, control of Jackson Pratt drainage and BBB; Upon finding it stable at PO5, the drain was removed and discharged with instructions. Patient continues her pregnancy, reaching term in October 2022 via cesarean section with a live newborn without complications Conclusion: The diagnosis of acute appendicitis in a pregnant woman in the first trimester of a clinic in Lima is based mainly on the clinical picture correlated with examinations and diagnostic images. In this specific case, laparoscopy is used as a less invasive technique where we do not show short or long-term complications for the mother, embryo or live birth. 9 Keywords: Laparoscopy in acute appendicitis, complicated peritonitis and first trimester pregnant women. 10 INTRODUCCION El abdomen agudo quirúrgico (AAQ) se destaca como uno de los asuntos más fascinantes y complicados de las especialidades clínicas en su totalidad. Se puede considerar, en el campo de la medicina, como una de las afecciones más severas y dramáticas, que adquiere mayor relevancia durante la gestación. A menudo, el diagnóstico y tratamiento de estas pacientes debe ser apropiado para abordar inquietudes relacionadas con un segundo paciente: el feto. (2 – 20) Se suele considerar que la ejecución de cualquier intervención quirúrgica durante la gestación implica un riesgo medio de parto prematuro. Sin embargo, no es necesariamente la intervención quirúrgica en sí misma la que representa el mayor riesgo, sino la enfermedad subyacente. (12) En naciones desarrolladas, se reporta un promedio de 9 - 10 casos anuales por cada 10,000 residentes, sobresaliendo en individuos de entre 10 y 30 años (1,3). Se observa un predominio en el riesgo de sufrir apendicitis a lo largo de la vida entre los hombres (8,6%) en comparación con las mujeres (6.4%). Se registra una tasa de 9,6 casos por cada 10,000 residentes en Perú. La apendicitis aguda se categoriza según su gravedad en no complicada, cuando no se presenta perforación del apéndice ni evidencia de peritonismo, y complicada cuando se presenta perforación de la serosa y se observa una reacción peritoneal en el examen clínico. Es sabido que el porcentaje medio de casos complicados de apendicitis varía entre el 16.5% hasta el 25% (2,5) (2 -28) El diagnóstico de apendicitis aguda durante la gestación puede resultar clínicamente complicado, a causa de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que sufre el organismo. El síntoma habitual de dolor en la región inferior derecho puede ser relegado por el útero en gestación, y otros síntomas, como las náuseas, vómitos y la fiebre, pueden ser vistos como efectos secundarios del embarazo. De manera similar, la leucocitosis puede estar encubierta, ya que la cantidad de glóbulos blancos suele ser alta durante la gestación (2-28) 11 Es conocido que el cuadro de apendicitis aguda es el motivo más común de abdomen agudo (no obstétrico) en las mujeres embarazadas, con una incidencia estimada de 1 a cada 800 a 1500 gestaciones. Se responsabilizan del 25% de los procedimientos quirúrgicos efectuados en mujeres en gestación, presentándose un poco más en el segundo trimestre.(2-28) En un entorno adecuado, con alta sospecha clínica, la ecografía ha sido el método primario por imágenes para confirmar la apendicitis; en otra investigación se evidenció que el método mínimamente invasivo de la cirugía laparoscópica durante la gestación es seguro y efectivo, sin repercusiones a largo plazo en la madre, el feto o el niño que resulta. La laparoscopía brinda varias ventajas, entre las que se incluyen una disminución del dolor postoperatorio, una pronta recuperación, escasas complicaciones pulmonares y, en consecuencia, una menor estancia hospitalaria. (3, 12,27.) 12 CAPÍTULO I: DESCRIPCION DEL CASO CLÍNICO EMERGENCIA Paciente de 20 años primigesta de 7ss x fur de gestación ingresa al área de emergencia de una clínica privada de lima el 18 de marzo 2022 a las 22:43 refiriendo dolor abdominal difuso de moderada intensidad asociado a nauseas, vómitos y deposiciones liquidas sin moco; familiares indican que el proceso inicia hace 2 días la cual la evalúan particularmente y la medican con ranitidina, hioscina , paracetamol y dimenhidrinato a horario, pasado 1 día la sintomatología persiste añadiéndose hiporexia y fiebre; 6 horas antes del ingreso dolor se incrementa 10/10 por lo que es ingresada por emergencia Al examen: Paciente inicia con dolor en epigastrio, náuseas y vómitos, fiebre; dolor migra a FID AREG AREH AREN Ventilando espontáneamente ABD: globuloso signo de mussy positivo Rha + doloroso a la palpación forma difusa Indicaciones: Se canaliza via permeable clna 9% x1000cc a 45 got Se cursa interconsulta con cirugía Respuesta interconsulta Cx: Imp. Dx: Abdomen agudo quirúrgico/ Gestación 7ss S/s preoperatorios y RQ Plan de trabajo: Npo CLNA 9% x1000cc pasar 250 a chorro, luego 45 got Ceftriaxona 2 gr. Ev c/ 24 h Metamizol 2gr ev c/8h lento y diluido Ranitidina 50mg ev c/8 horas CFV - BHE Pasa directamente a sop con preoperatorios y RQ cursados 13 SALA DE OPERACIONES: 19/08/2024 00:13 Según informe operatorio: Dx: Abdomen agudo Apendicitis aguda con peritonitis generalizada Apendicitis aguda con abceso peritoneal Procedimiento: AA + CCE M incisión punto palmer, ingreso punta de veres , formación de neumoperitoneo, ingreso de t1, ingreso de t2 y t3 bajo visión directa, liberación de adherencias laxas, aspiración de secreción purulenta, identificación de hallazgos descritos , apendicetomía clásica , electro fulguración de meso apendicular con bipolar, ligadura de base con nudo intra corporeo con vicryl 1., revisión de hemostasia , aspiración y lavado profuso de cavidad con 8 litro hasta obtener liquido claro , se retora apéndice cecal en bolda de guante por trocar 10mm, se coloca drenaje Jackson pratt que sale por trocar supra púbica, cierre de puertos Hallazgos Operatorios: Secreción purulenta de 1.5litros distribuida en 4 cuadrantes, abscesos interasas múltiples, subhepatico, en espacio de Douglas, asas intestinales delgadas inflamadas, edematizadas friables, llena de contenido. Abundante fibrina interasas. Apéndice cecal de 10*2 cm aprox. perforada en 1/3 medio, de posición paracecal externa ascendente, con 1/3 proximal subserosa, base indemne, ciego poco móvil. Plastronada por epiplón y asas delgadas. Útero grávido posición pélvica correspondiente aprox a 7 ss. Estado de paciente al terminar operación es estable Destino: RECUPERACION (Se envía biopsia quirúrgica con pieza operatoria a área anatomopatologia) 14 RECUPERACION 4 HORAS 03:00 INDICACIONES POST SOP 1. Npo. 2. Nacl9% 1000 cc 50 gts x min 3. Ceftriaxona 2 g ev c/24 horas 4. Clindamicina 600 ev cada 8 h 5. Paracetamol 1gr ev cada 8 h 6. Ranitidina 50 mg ev cada 8 horas 7. Dimenhinidrato 50 mg ev prn a náuseas y vómitos 8. Deambulación y ejercicios respiratorios precoces 9. Control de drenaje 10. Sonda Foley permeable 11. Cfv + BHE EVOLUCION: paciente de 17 años de edad sexo femenino con dx gestación de 7 semanas + po laparotomía diagnostica x abdomen agudo debido a apendicitis aguda con peritonitis + drenaje Jackson pratt. Con Glasgow 15 puntos, ligeramente pálida, ap.resp: mv pasa en acp, abd: neb. Blando depresible rha (+), en mesogastro drenaje Jackson pratt con 80 cc de secreción serohematica, presenta vía periférica en ambos miembros superiores, con sonda Foley permeable orina de aspecto colurico. Adm. Clindamicina a las 2.30am Monitoreo del drenaje Jackson pratt, 20cc. Paciente hemodinamicamente estable, queda en obs. pasa a su habitación Ingreso al área de hospitalización 19/03/2024 04:13 Paciente primigesta de 7ss aproximadamente, post operada de laparoscopia en peritonitis generalizada +/- 4 horas, se encuentra despierta, afebril, lotep, ventilando espontáneamente, piel y mucosas semihidratadas, abdomen blando y con presencia de 3 puntos laparoscópicos donde del punto del hipogastrio proviene un dren Jackson pratt con secreción serohematica, movilidad de extremidades Se brinda comodidad y confort Posee una vía periférica en mmss. Izquierdo pasando ClNa a 50 gts por min 15 Se controla funciones vitales Paciente en observación 8 horas post operación Evaluación por médico tratante Síntomas: Leve dolor postoperatorio. Examen físico: P.a. 90/60 mm. Hg., fc 86 x min., fr 18 x min. Diuresis horaria 0.7 ml/hora, peristaltismo ausente, Glasgow 15. Abdomen blando, depresible, no peritoneal, peristaltismo ausente. Apreciación y comentario Se solicitó evaluación por el medico intensivista para posibilidad de transferencia a uci. Plan de trabajo Npo Clna 0.9 % 50 gotas x min Paracetamol 1 g ev c 8 horas Ranitidina 50 mg ev c 8 horas Ceftriaxona 2 g ev c 24 horas Clindamicina 600 mg ev c 8 horas Transfusión de plasma fresco congelado 1 unidad. BHE, diuresis horaria Monitoreo horario en una hoja Control de drenaje Deambulación y ejercicios respiratorios precoces Interconsulta a ginecología Interconsulta a terapia intensiva 16 Observación clínica Respuesta interconsulta Medicina intensiva: Dx: peritonitis generalizada x apendicitis perforada/gestante 7ss Sugerencias: Mejorar hidratación Control diuresis horario Control temperatura horario Se volverá a reevaluar según indique médico tratante Ginecología: Primigesta 7 semanas de 17 años intervenida qx. Por apendicitis con peritonitis y cuadro séptico se encuentra recuperada con abdomen ligeramente doloroso, no signos peritoneales De acuerdo con medicación, no afectara a gestación Se solicita ecografía obstétrica para valorar bienestar embrionario Evaluación obstétrica Paciente adolescente primigesta de 7ss, po inmediato de laparoscopia por peritonitis generalizada, despierta, lotep, afebril, ventila espontáneamente, piel y mucosas semihidratadas, abdomen b/d doloroso a la palpación, presenta tres puntos laparoscópicos punto de hipogastrio conectado a dren Jackson pratt con secreción serohematica, vías periféricas en ambos miembros superiores con catéter n° 20 permeable para hidratación y tratamiento, moviliza extremidades, 17 sonda Foley (colúrica) PO1 20/03/2022 Evaluación medica Leve dolor post operatorio Hemodinamicamente y neurológicamente estable, normo tensa, normocardica, normo térmica, normopneica, Glasgow 15, sat o2 98% Examen físico Abd: blando depresible no peritoneal peristaltismo presente, prácticamente fisiológico Evolución clínica favorable sin complicaciones hasta este momento Plan de trabajo 1. dieta líquida amplia a tolerancia 2. Nacl 0.9% 30 gotas/min 3. Paracetamol 1gr ev cada 8 horas 4. Petidina 50 mg ev prn a dolor 5. Metoclopramida 10 mg ev cada 8 horas 6. Ranitidina 50 mg ev cada 8 horas 7. Magaldrato 1 cuchara vo cada 6 horas 8. Ceftriaxona 2gr ev cada 24 horas 9. Clindamicina 600 mg ev cada 8 horas 10. Furosemida 20 mg ev stat 10. Control de drenaje 18 11. BHE 12. Deambulación y ejercicios respiratorios activos 13. Se le retira sonda Foley Evolución obstétrica Paciente primigesta de 7ss, po1, de laparoscopia por peritonitis generalizada, despierta, lotep, afebril, ventila espontáneamente, piel y mucosas semihidratadas, abdomen b/d doloroso a la palpación, presenta tres puntos laparoscópicos punto de hipogastrio conectado a dren Jackson pratt con secreción serosa, vías periféricas en ambos miembros superiores con catéter n° 20 permeable para hidratación y tratamiento, apósito manchado de secreción serosa, con sonda Foley orina amarillo claro, se evidencia edema ++ MMII Se controla fv Indica retiro de sonda Foley 11am paciente con micción espontánea y Se controla funciones vitales a horario Se administra tratamiento indicado Se sienta al sillón al paciente 17:50 paciente realiza micción espontanea, aún persiste edema en mmii medico evalúa indica una ampolla más de furosemida stat Paciente deambula por momentos, Afebril, tolera dieta 17:36 se cumple con indicación médica iniciar tratamiento de enaxoparina 60mg s/c Paciente se monitoriza fv 2: am paciente refiere dolor de cabeza se avisa a médico residente quien indica adelantar paracetamol, y se le dio 15ml de magaldrato, 19 6am paciente refiere que pudo descansar un momento Queda en compañía de su mama Dren Jackson Pratt: 30cc secreción serosa Queda en observación PO2 21/03/2022 Evaluación medica El día de ayer tuvo edema leve de la pierna derecha Refiere dolor en fosa iliaca derecha. Se le ha hecho correcciones sospechando trombosis de pierna derecha Examen físico: Leve edema de ambos pies, no edema de piernas, no dolores en pantorrillas a la palpación. Hemodinamicamente y neurológicamente estable, dolor a la palpación en fosa iliaca derecha, no evidencia de peritonitis, abdomen blando, depresible, peristaltismo presente, drenaje Jackson-pratt 130 ml de residuos pos lavado abdominal Apreciación Se sospecha de trombosis vascular de pierna derecha en una gestante Plan de trabajo Db + lav Clna 0.9 % vía Paracetamol 1 g ev c 8 h. Ceftriaxona 2 g ev c 24 h. Clindamicina 600 mg ev c 8 h. Ranitidina 50 mg ev c 8 h. Magaldrato jarabe 1 cuch. Vo c 6 h. Enoxaparina 60 mg sc c 24 h 20 I/c ginecología I/c cirugía cardiovascular I/c medicina interna Ecografía obstétrica 1er trimestre Ecografía abdominal completa Ecografía doppler de ambos miembros inferiores Realizar todos los análisis de laboratorio indicados hoy día urgente Control de drenaje Medias antitromboticas a ambas piernas Por indicación de gineco obstétrica agregar Progesterona micronizada 200ug intravaginal c/24hpor 1/7 días Respuesta interconsultas Medicina interna: Problemas: Sd.edematoso Edema mmii derecho Apendicitis aguda complicada en po de apendilap Gestación 7ss x eco Sugerencias: Restringir aporte hídrico Priorizar ingresos en dieta Mantener bh negativo Solicitar dímero d y perfil hepático Se revaluara a solicitud 21 Ginecología: Al momento buena evolución de la gestación, no signos de amenaza de aborto Por antecedente quirúrgico riesgo de aborto persiste aproximadamente por 1 semana Sugerencias: Progesterona micronizada 200ug i/v c/24h x 7 días Reevaluación a solicitud Cardiovascular: según Eco doppler venoso: no signos de trombosis en mmii Eco doppler arterial: no hallazgos significativos, permeabilidad conservada de arterias estudiadas Sugerencias: Medias compresivas No tributario de manejo por especialidad Suspender enoxaparina Evolución obstétrica 7:30 has paciente femenina po2 de laparoscopía por peritonitis, se encuentra en habitación lucida, ventilando espontáneamente, hemodinámia estable, mucosas hidratadas, tórax simétrico abdomen b/d no doloroso, con 4 puntos laparoscópicos portadora de un drenaje Jackson pratt con secreción serohematica, micción espontanea, se evidencia mmii edema + 13:00 se cumple tratamiento Se cursa interconsulta medicina interna dejando sugerencias 14:30 se cursa interconsulta a ginecología dejando sugerencias 16:00 cfv 22 22:00 paciente no refiere q se cumpla progesterona v.v Se cursa interconsulta cardiovascular 24:00 se cumple tta 7:30 queda en obs PO3 22/03/2022 Leve dolor postoperatorio Examen físico Sin hallazgos patológicos, evolución clínica favorable Plan de trabajo: Dieta completa hiperprotéica + lav Clna 0.9 % vía Ceftriaxona 2 g ev c 24 h Clindamicina 600 mg ev c 8 h Control de drenaje Deambulación activa y ejercicios respiratorios Cfv Observación clínica 17:05 por indicación de médico tratante: Ranitidina 50 mg c/8h ev Magaldrato+ simeticona 2 cucharadas, después de desayuno-almuerzo y cena 23 Evaluación obstétrica 8:00 am paciente mujer adolescente se encuentra despierta lotep en compañía de familiar, post operada apendilap + peritonitis presenta 4 puntos laparoscópicos, no se evidencia enrojecimiento en puntos de incisión. Presenta drenaje Jackson pratt con drenaje de color seroso, se moviliza con apoyo, micciona espontáneamente. Se apoya en comodidad y confort. Tolera vo. Se controla funciones vitales estables. Se administra tratamiento indicado - se administra clindamicina 600 mg ev. Se administra magal d vo. Se administra ranitidina ev. Paciente queda en observación. PO4 23/03/2022 Actualmente asintomática. El día 22.03.22 por la tarde presento dolor en región iliaca derecha Examen físico: Abdomen blando, depresible, sin dolor, peristaltismo presente, fisiológico. Normotensa, normocardica, normo térmica, normopneica, Glasgow 15, sat. O2 98%. Drenaje 130 ml en 24 h Apreciación clínica Evolución clínica quirúrgica favorable, sin complicaciones. No presenta complicaciones de embarazo. Plan de trabajo Dieta completa hiperprotéica + lav Clna 0.9 % via 24 Ceftriaxona 2 g ev c 24 h Clindamicina 600 mg ev c 8 h Ranitidina 50 mg ev c 8 h Magaldrato 1 cuchara vo c 6 h Control de drenaje Evolución obstétrica Paciente se encuentra acompañada de familiar, dx post laparoscopia por peritonitis, se encuentra despierta, afebril, lotep, ventilando espontáneamente, piel y mucosas hidratadas, abdomen blando, asimismo posee 3 puntos laparoscópicos y en el punto del hipogastrio está cubierto con gasa y de ahí nace un dren Jackson pratt con una secreción serosa clara, paciente no refiere dolor, micción espontanea, movilidad de extremidades. Se controla funciones vitales Se adm. tratamiento indicado Paciente en observación constante 14:00 paciente tolera muy bien dieta Se administra tratamiento indicado Paciente en observación PO5 24/03/2022 Leve dolor en región iliaca derecha y leve edema de ambos pies Examen físico Hemodinamicamente y neurológicamente estable, ginecológicamente y obstétricamente sin complicaciones. Abdomen blando, depresible, leve dolor a la palpación profunda en región iliaca derecha, peristaltismo presente, drenaje mínimo. Se le retira el dren Jackson-pratt. 25 Apreciación Evolución clínica es favorable, sin complicaciones. Plan de trabajo Alta médica para tratamiento y seguimiento ambulatorio Evolución obstétrica Paciente ventila espontáneamente, se le realiza curación y retira dren Jackson pratt Le da alta con indicaciones. Lleva medicinas cefalexina 9 tab y paracetamol 9 tab 26 CAPITULO II: JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN La complicación quirúrgica menos habitual durante la gestación es la Apendicitis Aguda. Propone problemas para el diagnóstico debido a las alteraciones fisiológicas características del embarazo, siendo el dolor abdominal el síntoma más destacado. (7-3). En las mujeres embarazadas, los diagnósticos diferenciales se incrementan debido a las complicaciones relacionadas con la gestación y la alteración del estado clínico debido a las modificaciones anatómicas y fisiológicas que implica el embarazo. Entre estos, el diagnóstico diferencial más común es la píelonefritis. Con menor frecuencia, pueden aparecer ruptura del cuerpo lúteo, torsión anexial, embarazo ectópico en otras situaciones desprendimiento de placenta, labor de parto pre término, salpingitis, adenitis mesentérica, neoplasias, diverticulitis o parasitosis intestinales; Así pues, este es un cuadro que necesita un procedimiento quirúrgico urgente. La detección tardía está vinculada directamente con un incremento en la morbimortalidad materno-fetal. (4 –7-9). La realización de este caso clínico fue determinar qué perfil estableció las bases para el diagnóstico temprano y tomar la decisión correcta a favor de la madre y del feto; la cual conllevo a la laparoscopia en donde evidenciaron complicaciones que determinaron seguir con drenaje post cirugía para así continuar con tratamiento antibiótico y control monitorizar el progreso de la gestación sin complicaciones. Por tal motivo es de suma importancia la presentación de este caso clínico es tener un énfasis a la adecuada identificación y manejo de la gestación, lo que nos permitirá disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad fetal. 27 CAPITULO III: ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Antecedentes Internacionales: Choi JJ, Mustafá R, Lynn ET, en su estudio realizado en el año 2011, en EEUU, realizaron un estudio en hospital Muont Sinai sobre Apendicetomía durante el embarazo en el cual reporta que la apendicitis es la emergencia quirúrgica no obstétrica más frecuente durante el embarazo, con una incidencia estimada del 0,04% al 0,2%. Usualmente se considera que realizar cualquier intervención quirúrgica durante el embarazo implica un riesgo medio de parto prematuro. Sin embargo, no es necesariamente la cirugía en sí misma la que representa el mayor riesgo, sino la patología subyacente. En gran medida, los resultados están vinculados con el diagnóstico rápido y el tratamiento adecuado. Los datos señalan que tras la apendicectomía en la mujer embarazada, la tasa de mortalidad fetal oscila entre el 1% y el 5% para los apéndices no perforados y perforados, respectivamente. El diagnóstico de apendicitis aguda durante la gestación puede resultar clínicamente complicado, a causa de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que sufre el organismo. Diversas investigaciones han evidenciado que no hay diferencia en cuanto a riesgo entre efectuar una apendicectomía abierta y laparoscópica. Sin embargo, las alteraciones hemodinámicas durante la cirugía laparoscópica durante la gestación, son parecidas a las que se observan sin embarazo y la aparición de un aborto, nacimiento prematuro o fallecimiento fetal, parecen estar vinculadas con la enfermedad subyacente, sin importar la intervención quirúrgica. Los antibióticos que no son recomendados durante la gestación, no se suelen administrar para la profilaxis habitual en las apendicectomías. Todas las pacientes en esta investigación fueron sometidas a antibióticos durante la cirugía y todos los antibióticos proporcionados fueron categorizados como de categoría B por la FDA, lo que sugiere que no existe evidencia de daño fetal. La aplicación del metronidazol en mujeres embarazadas sigue siendo polémica y la recomendación clínica sugiere su uso durante el primer trimestre de la gestación. (3) 28 Carlos Moreno, Ana Pascual – Pedreño, Joaquin Picazo-yeste, en una experiencia personal descrita en un artículo de diciembre 2005 de una revista de cirugía española explica que los impactos del neumoperitoneo en el feto y la ocupación del espacio operatorio por el útero en gestación han provocado que el embarazo sea visto como una contraindicación para la cirugía laparoscópica. El propósito de su investigación es proporcionar su experiencia con la apendicectomía laparoscópica durante la gestación, examinar la evidencia científica existente acerca de su seguridad y determinar los factores prácticos más pertinentes para la aplicación de este método en la mujer embarazada. Material y procedimientos. Efectuamos un análisis retrospectivo de 6 casos de apendicectomía laparoscópica en pacientes embarazadas. Adicionalmente, examinamos la bibliografía existente donde se registran casos bien documentados de apendicectomía laparoscópica en este tipo de paciente. Conclusiones. Todos los procedimientos se finalizaron mediante una intervención laparoscópica. La duración media de la operación fue de 46 min. Todas las pacientes obtuvieron el alta hospitalaria en las primeras 48 horas después de la cirugía, sin que se presentaran problemas postoperatorios. Los neonatos mostraron un peso apropiado para su edad gestacional y los indicadores de salud fetal resultaron ser satisfactorios al nacer. En relación con la bibliografía examinada, se han escogido 17 estudios que presentan información de 94 apendicectomías laparoscópicas efectuadas en pacientes en gestación. Solo se documentó un caso de fallecimiento fetal en relación con el método de tratamiento y la tasa de mortalidad fetal no excedió la alcanzada tradicionalmente con el método tradicional. Resultados. El procedimiento de apendicectomía laparoscópica en la paciente embarazada es tan efectivo y seguro como el método abierto, y ofrece todas las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva. (8) Bolívar-Rodríguez, Cazarez-Aguilar, FierroLópez, Romero-Aguilar, Lizárraga-González, Morgan-Ortiz en un artículo en México, en 2014, en un hospital de segundo nivel especializado en atención a la apendicitis aguda durante la gestación, se mencionan 4 casos que indican que el objetivo es detallar las características clínicas de estos casos, diagnosticados durante un mes y cuatro días (del 5 al 8 de agosto del 2012); donde cuatro pacientes 29 embarazadas acudieron al servicio de Urgencias con dolor abdominal agudo. Las pacientes fueron internadas en el hospital y evaluadas por los doctores del departamento de Ginecología y Cirugía General: el diagnóstico fue "probable apendicitis aguda". Por ello, se realizaron intervenciones quirúrgicas y se confirmó el diagnóstico en todas las pacientes. Se detalla cada caso de manera individual desde los procedimientos para alcanzar el diagnóstico, tratamiento y progreso clínico del embarazo durante la etapa trans-operatoria y pos-operatoria. Las propiedades generales y los hallazgos de laboratorio de los casos estudiados. Durante el preoperatorio, a las pacientes se les prescribió 100 mg de indometacina por vía rectal cada 12 horas en tres dosis, además de 1 g de ceftriaxona intravenosa en una sola dosis. En el periodo postoperatorio, todas las pacientes recibieron un tratamiento parecido en el área de hospitalización quirúrgica, donde siguieron recibiendo 1 g de ceftriaxona cada 12 horas y 3 dosis de indometacina. Posteriormente, los gineco-obstetras realizaron una evaluación y establecieron el estado fetal y la falta de actividad en el útero. Se dieron de alta tras 24 horas debido a una mejoría clínica, diagnosticadas con apendicitis aguda y embarazo, tras una operación de apendicectomía por laparotomía. Se les prescribió: antibióticos, analgésicos, anticonceptivos y se les convocó a una consulta externa para seguimiento posoperatorio, con cita abierta a Urgencias en caso de datos alarmantes (dolor, fiebre, etc.)(10) Rafael Martínez Tejeda, Alejandro Díaz, Erika Reyes, Berenice Domínguez, César Zambada En un estudio de investigación realizado en México en 2005, se identificaron 11 casos de apendicectomía en mujeres gestantes, de los cuales el 45.45% se llevó a cabo a través de una técnica laparoscópica y el 54.55% a través de una técnica abierta. El promedio de edad fue de 25 años (intervalo de 15 a 35). El promedio de edad gestacional fue de 27 semanas (intervalo de 18 a 34). Tres mujeres estaban atravesando el primer trimestre de gestación, siete se encontraban en el segundo y una en el tercer. Las metodologías anestésicas empleadas incluyeron: Un caso requirió bloqueo espinal, otro bloqueo peridural y ocho requirieron anestesia general balanceada. 30 El elevado número de casos con anestesia general balanceada se atribuye a que las intervenciones quirúrgicas se llevaron a cabo mediante técnica laparoscópica, siendo la anestesia general el método de elección en estos pacientes. En ninguna de las situaciones se observó el inicio del parto, seguimiento fetal durante el transanestésico ni tratamiento farmacológico antiembólico. En situaciones de anestesia general equilibrada, el medicamento halogenado más empleado para prolongar la cirugía fue el sevoflurano (71%), seguido por el isoflurano (29%). Los inductores más frecuentemente utilizados fueron Propofol y Tiopental, ambos presentes en el 50% de los casos (11) Eduardo Girón-Villalobos, Jorge Arturo Aviña-Valencia,Guadalupe Iris Esperón-Lorenzana, Laura Ramírez-Padilla, Moisés Franco-Valencia, José Trejo-Suárez realizaron la presentación de un caso con revisión bibliográfica en el hospital general xoco - México sobre apendicectomía laparoscópica en el embarazo temprano en el año 2013; en donde indica que la apendicitis aguda es la afección quirúrgica más común durante la gestación que puede provocar problemas obstétricos si no se atiende a tiempo. Hay disputa en torno a la elección quirúrgica adecuada, especialmente desde la implementación de la laparoscopia, que se aplica en cualquier trimestre de la gestación. Caso clínico: Mujer de 27 años, diagnosticada con apendicitis aguda y con un embarazo de 4.3 semanas confirmado por ultrasonografía. El Hospital General Xoco, perteneciente a la Secretaría de Salud del Distrito Federal, llevó a cabo una apendicectomía mediante laparoscopia. Se detectó un apéndice edematoso, con un absceso en su extremo y un notable incremento de volumen uterino en la laparoscopia; se llevó a cabo una apendicectomía y se secó la cavidad. En la fase posoperatoria, progresó sin problemas abdominales u obstétricos a temprana edad, con un seguimiento óptimo del embarazo y sin evidencia de complicaciones. Conclusiones: se verificó la seguridad de la laparoscopia en pacientes que están en el primer trimestre de la gestación, ya que a largo plazo no se han reportado problemas ni en la madre ni en su recién nacido. (12) 31 Antecedentes Nacionales: Tapia, R., Pacheco, J., & Malaverry, H. publico un estudio en el año 2015 sobre Apendicitis aguda en la gestación y puerperio donde indica que el objetivo fue analizar los casos de apendicitis aguda que suceden durante la gestación y el puerperio, tomando casos de un grupo de pacientes gestantes y puérperas que fueron atendidas por apendicitis aguda confirmada por investigaciones anatomopatológicas; la investigación mostró que la incidencia de apendicitis aguda fue inferior en comparación con otras complicaciones durante la gestación, y se demostró que en este porcentaje mínimo predominó la apendicitis en las gestantes en segundo lugar en el escenario específico en el caso determinado Contenido: En los servicios de urgencias de obstetricia y cirugía, se atendieron a trece pacientes gestantes o puérperas por apendicitis aguda. LOCAL: Edgardo Rebagliati Martins Hospital Nacional. DISEÑO: Análisis detallado de 13 casos de apendicitis aguda, corroborados por análisis anatomo-patológico, que tuvieron lugar durante la gestación y el periodo de gestación desde enero de 1995 hasta marzo de 1996 (15 meses). Durante ese periodo, se atendieron 10626 nacimientos y se llevaron a cabo 1271 apendicectomías. CONSIDERACIONES: Se registró una incidencia de apendicitis aguda de 1/817 nacimientos (0,12%), y un porcentaje del 1,02% en gestantes, predominando en el segundo trimestre y con mayor frecuencia en primíparas y multíparas, con una edad media de 30,7 años (DS 4,22). Se reportaron dos casos de apéndice sin cambios relevantes (15,38%), dos fallecimientos fetales y ninguna muerte materna. Se aborda el estado clínico y las repercusiones de la patología apendicular y del procedimiento quirúrgico en el desarrollo de la gestación. (25) Alva, J., & Pacheco, J. (2015). Abdomen agudo ginecoobstétrico: Experiencia en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, nos da a conocer que el objetivo es Revisar casos de abdomen agudo ginecoobstétrico (AAGO) que han sido operadas; teniendo como resultado que el AAGO más común fue el hemorrágico, especialmente en casos de embarazo ectópico complicado, seguido por el AAGO vascular, particularmente por quiste de ovario con pedículo 32 torcido; y la mayoría de los AAGO infecciosos inflamatorios fueron en realidad anexitis, por lo que no se justificaron una laparotomía. En un tercio de los casos, había patología dependiente de los ovarios, la mayoría debido a quiste en el pedículo torcido y que concluyeron en una ooforectomía. Existió un caso de hidrosalpinx en torsión. La enfermedad vinculada a la gestación, parto o puerperio se produjo en la mitad de los casos y se caracterizó por un embarazo ectópico roto en la mayoría de las situaciones. Se registraron menos casos de apendicitis aguda, quistes en el ovario a pedículo torcido, ruptura uterina, perforaciones uterinas, hemorragias post-cesáreas, pelviperitonitis por aborto séptico, parametritis puerperal, obstrucción intestinal y traumatismo abdominal La mujer en la etapa reproductiva puede desarrollar enfermedades abdominopelvianas que necesitan intervenciones quirúrgicas de urgencia. La detección de abdomen agudo en una mujer puede ser dificultosa debido a la existencia de un embarazo. La gestión del AAGO demanda experiencia, un diagnóstico adecuado y un tratamiento a tiempo. El uso de ecografía y laparoscopía en la sala de emergencia, complementado con exámenes especiales como las gonadotrofinas coriónicas subunidad beta y pruebas hematológicas, puede mejorar el diagnóstico preoperatorio. (26) Aguirre F. Complicaciones postquirúrgicas de la apendicectomía convencional en relación a la apendicectomía laparoscópica en gestantes. Perfil epidemiológico. Hospital Sergio Bernales en el año 2014 – 2016. Univ. Ricardo Palma 2018 Nos detalla que en la gestación, la apendicitis aguda representa la causa más común de abdomen agudo quirúrgico, con una incidencia de 1 de cada 1500 casos. En nuestra nación, no existen investigaciones sobre la aplicación de la técnica laparoscópica en gestantes, su relación con la morbimortalidad o su perfil epidemiológico. Métodos: Investigación descriptiva, comparativa y retrospectiva en mujeres embarazadas después de ser operadas de apendicitis aguda en el Hospital Sergio Bernales. Se empleó el programa estadístico STATA v.14 para su uso. Y para el estudio descriptivo fue mediante mediciones de tendencia central y de dispersión en variables continuas, y frecuencias absolutas y relativas en variables discretas. Adicionalmente, se realizó una evaluación de la comparación de proporciones 33 de las variables de interés mediante el método del chi cuadrado. Resultados: En nuestro entorno, la apendicectomía convencional es la intervención quirúrgica más comúnmente reportada (55.33%). En cuanto a las complicaciones postoperatorias, la infección en las heridas postoperatorias (41.94%) fue más común en el grupo de apendicectomia tradicional, mientras que la fiebre (32%) y el íleo postoperatorio (40%) fueron más comunes en la apendicectomia laparoscópica. Dentro de las complicaciones obstétricas, el aborto (48.39%), la posibilidad de un parto prematuro (41.94 %) y la muerte intrauterina (9.68 %) se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de apendicectomia tradicional, con un 58.07 % de fallecimiento perinatal. Conclusión: La aparición de complicaciones obstétricas, como el aborto y la muerte intrauterina, fue más frecuente en la apendicetomía tradicional. La apendicectomía laparoscópica puede representar una opción segura frente a la cirugía tradicional para la apendicitis aguda en mujeres gestantes, minimizando de esta manera el peligro de fallecimiento perinatal. (27) Figueroa C, Liza S., Vallejos C. Manejo De Apendicitis Aguda En Gestantes De Primer, Segundo Y Tercer Trimestre, Atendidas En El Hospital Nacional Cayetano Heredia En Lima-Perú Durante El Periodo 2014-2019 Y Características Asociadas nos menciona que el Objetivo: Describir el manejo de la apendicitis aguda en mujeres embarazadas en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en Lima, Perú durante el periodo 2014-2019. Material y Procedimientos: Estudio transversal, descriptivo y retrospectivo de gestantes diagnosticadas y operadas por un cuadro de apendicitis aguda. Se llevó a cabo el análisis de las historias clínicas, eliminando aquellas con datos deficientes o que no satisfacían los criterios de selección. En conclusion se registró una media de 27 años (DS=7.13). Los casos de apendicitis aguda fueron más frecuentes en el tercer trimestre de la gestación (11 casos). El síntoma principal en todas las pacientes fue el dolor abdominal y el resultado más común al examen físico fue el signo de McBurney (78. 58%). Se llevó a cabo una ecografía abdominal en 18 casos, de los cuales 17 (94.44%) presentaron resultados positivos para apendicitis aguda. La laparotomía se aplicó en 28 situaciones. Las complicaciones más habituales fueron la infección en el sitio de 34 operación y la infección en el tracto urinario. No se registró mortalidad tanto materna como fetal. (28) A Cvetkovic-Vega, Wendy Nieto-Gutierrez nos reporta un caso de Apendicitis aguda en gestante;publicado en Facultad de Medicina, Universidad de San Martín de Porres, donde no indica que el diagnóstico de la apendicitis aguda es complicado debido a las alteraciones fisiológicas del embarazo que provocan cuadros clínicos confusos. Informamos sobre un caso de una gran multigesta de 27 años de 22 semanas 3/7, donde se diagnosticó clínicamente apendicitis aguda, siendo operada sin problemas y hallándose un apéndice necrosado, corroborado posteriormente con anatomía patológica. Es crucial subrayar el papel de la anamnesis orientada al examen clínico centrado en las alteraciones fisiológicas durante la gestación. Una detección temprana y una gestión interdisciplinaria facilitarán una disminución notable de los riesgos maternos y fetales asociados a esta enfermedad, y tanto la eliminación del apéndice como la prolongación del embarazo. (29) 35 CAPITULO IV: DISCUSION DEL CASO CLINICO En su investigación, el Dr. Erick Basurto indica que la incidencia de apendicitis en mujeres embarazadas en México supera lo reportado en la literatura, siendo más común en el segundo trimestre de la gestación. En este estudio, la escasa morbilidad y mortalidad se atribuyen a un elevado índice de sospecha y a la intervención precoz, casi todas antes de las 24 horas de evolución. (7-13). Siendo en este caso que describe a paciente gestante de primer trimestre que al ingreso presenta sintomatología característica del cuadro, siendo la más relevante las náuseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal irradiado a fosa iliaca derecha: el no haber referido dolor en zona pélvica, sangrado vaginal, o perdida de líquido y correlacionando con los exámenes tomados confirmarían el diagnostico de apendicitis aguda. El Dr. Calderón, el Dr. Rodríguez y el Dr. Gómez, en sus investigaciones determinan que ell embarazo provoca alteraciones, que modifican el diagnóstico de Apendicitis Aguda en la gestación, por lo que se debe sospechar, y cuando se considere, se debe, solucionar de manera inmediata (menos de 24 horas), para prevenir una perforación. Se Tiene que priorizar la evolucion clínica y exámenes de laboratorio que sean más ágiles y nos confirmen el diagnóstico. El doctor debe informar rápidamente sobre estos resultados para que el cirujano opere y se solucione a tiempo.. (1-19 – 20 -21) Paciente con el diagnóstico definitivo es trasladada inmediatamente a sala de operaciones para el procedimiento de apendicetomía laparoscopia con probabilidad de apendicetomía abierta según evalúen la complejidad del caso El Dr. Jaime Orlando y la Dra. Olga Restrepo coinciden en sus investigaciones que la laparoscopia tiene las ventajas conocidas sobre la laparotomía, especialmente en mujeres embarazadas por la reducida probabilidad de hernia incisional, especialmente cuando la paciente durante el embarazo va a requerir una cirugía por motivo obstétrico; una menor necesidad de analgésicos y, por 36 ende, una baja exposición del feto a sustancias potencialmente tóxicas. Además, la laparoscopia soluciona el dilema de dónde llevar a cabo la incisión para la apendicectomía cuando esta se llevará a cabo de manera abierta. Al final, la decisión se basará en la experiencia y el criterio del cirujano. (1-10-14 – 15) Se continuo con la técnica laparoscópica donde confirman apendicitis aguda + peritonitis y el post operatorio queda con 1 dren Jackson pratt que se localizan en zona supra púbica. Doctores Rojas, mosella y bendezú también están de acuerdo en que investigaciones han evidenciado que, a pesar de estos progresos, la laparotomía continúa siendo el método preferido en situaciones complicadas o dudosas. Finalmente, parece que tanto la apendicectomía como la colecistectomía laparoscópica son tan seguras como las técnicas correspondientes de laparotomía en pacientes gestantes. Sin embargo, siempre hay un riesgo de problemas perinatales en esta población, sin importar el método de acceso abdominal. (1-16 – 17 – 18) Finalmente paciente continuo su estancia hospitalaria sin evidenciar signos de alarma que conlleven a una complicación obstétrica o en su defecto a una muerte materno – fetal. 37 CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones: • En conclusión en el pasado, el embarazo representaba una absoluta contraindicación para los procedimientos laparoscópicos; hoy en día, se considera seguro y confiable para la madre y el niño debido a la baja incidencia de complicaciones; no obstante, todavía se opta por la intervención abierta debido a la elevación y desplazamiento del ciego y del apéndice hacia el útero gestante y la elevada probabilidad de una apendicitis aguda complicada. • Hay pruebas científicas que evidencian que la apendicectomía laparoscópica resulta tan segura y efectiva como la apendicectomía abierta en pacientes gestantes con apendicitis aguda sin complicaciones, y es particularmente aconsejable en pacientes obesas debido a su accesibilidad y a la capacidad de solución con baja incidencia de complicaciones. • En la situación mencionada, la apendicectomía laparoscópica efectuada durante el primer trimestre de la gestación resultó ser una alternativa de tratamiento segura y efectiva. y aunque se sospechaba la complicación de encontrar liquido purulento en cavidad, se pudo actuar de manera eficaz y evitar así una probable infección que pueda afectar a futuro a la madre y al feto en el postoperatorio. Recomendaciones • Dar preferencia a la evaluación por especialidad para que se pueda manejar los casos con rapidez y eficacia para evitar así la mortalidad materna y fetal • Priorizar la anamnesis y el examen físico exhaustivo sumado a pruebas de laboratorio e imágenes como la ecografía. • Enfocarse en la confirmación oportuna del diagnóstico y la pronta intervención para disminuir la morbimortalidad tanto de la madre como del embrión, permitiendo la continuación de la gestación superado el cuadro. 38 • En el caso presentado sucede en una centro de atención particular pero se debería extender la rapidez eficacia en el diagnostico en los centros de primer nivel contando con especialistas que puedan actuar con celeridad en este tipo de circunstancias. 39 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología - versión impresa ISSN 0138-600X / Rev Cubana Obstet Ginecol v.37 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2011 2. Apendicectomía en la embarazada. 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Apendicitis en el Embarazo - Jaime Orlando Gutiérrez Sánchez, En el Hospital San Juan de Dios de Yarumal, Antioquia, Colombia, entre marzo de 1996 y septiembre de 2002, Revista Colombiana de Cirugía Cirugía. 18 No. 2. – 2003. 15. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 69 No. 2 • Abril- Junio 2018 • (124-131) - DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS EN EL TERCER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN: REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA - Olga Isabel Restrepo-Castro, MD MSc1 ; Nicolás Granados-Casallas2 ; Carla Patricia Usta-Stavoli, MD3 ; Marcos Fidel Castillo-Zamora, MD4 Recibido: julio 10/17 – Aceptado: mayo 9/18 https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/cirugia/ https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/cirugia/ 41 16. Abdomen agudo en el embarazo - Guillermo Julián Sarmiento, Carolina Milena Rosero-Botina, Johanna Andrea Sarzosa-Romero2, María Alejandra Solís-Parra - Rev Colomb Cir. 2017;32:102-8 17. Patologías quirúrgicas en el embarazo Surgical pathologies in pregnancy Mario Acosta Olmedo1 María Raquel Segovia - Rev Nac (Itauguá) 2016;8(1):3-9 18. Apendicitis aguda en el embarazo - Felipe Mosella V*, Carolina Ibáñez G*, Corina Barrientos B, Jorge Varas C. - REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (3): 215-220 19. FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO DE COMPLICACIONES EN PACIENTES GESTANTES CON APENDICITIS AGUDA DEL HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES 2004-2009” - JORGE ALBERTO BENDEZÚ ORTEGA 20. PERFIL DE PRESENTACIÓN DE LA APENDICITIS AGUDA EN LA PACIENTE EMBARAZADA: Mejorando la exactitud diagnóstica en un Hospital General Sánchez Arias, Mario Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. San José, Costa Rica. – Revista médica de la universidad de Costa Rica. Volumen 2 Numero 1, articulo 6 - marzo 2008. 21. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO EN EL EMBARAZO Dr. Wilson Laffita Labañino, Dr. Iván Rodríguez Terrero, Dr. William Jiménez Reyes, Emanuel Jeremías Fernández - HOSPITAL GENERAL DOCENTE “OCTAVIO DE LA CONCEPCION Y DE LA PEDRAJA” BARACOA - noviembre de 1996 hasta noviembre de 2005. 22. Presentación atípica de apendicitis en el tercer trimestre del embarazo: reporte de un caso - Milton César Gómez, Claudia Lucía Castro Valencia – revista colombiana Salud Libre – 2016; 1(2): 149 – 153. 23. Emergencias : revista de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias – Rubio Manzanares – Dorado M – Senent – Boza A, Duran – Muñoz – Cruzado V. Tallon – Aguilar L, Pareja – Ciuro F, Padilo – Ruiz J. – PUBLICADO 2018 vol.: 30 (4) pp: 261 – 264 42 24. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXV (586)361-364;2008 25. Tapia, R., Pacheco, J., & Malaverry, H. (2015). Apendicitis aguda en la gestación y puerperio. Revista Peruana De Ginecología Y Obstetricia, 42(3), 59–63 26. Alva, J., & Pacheco, J. (2015). 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Hum. vol.20 no.3 Lima jul. /sep. 2020 43 ANEXOS: Ficha de identificación 44 Galería fotográfica 45 46 47 48 49 50 51 52 Reporte de similitud 18% de similitud general Principales fuentes encontradas en las siguientes bases de datos: 16% Base de datos de Internet 2% Base de datos de publicaciones Base de datos de Crossref Base de datos de contenido publicado de Crossref 7% Base de datos de trabajos entregados FUENTES PRINCIPALES Las fuentes con el mayor número de coincidencias dentro de la entrega. Las fuentes superpuestas no se mostrarán. 1 docplayer.es 3% Internet 2 grafiati.com 2% Internet 3 Carlos Moreno-Sanz, Ana Pascual-Pedreño, Joaquín Picazo-Yeste, Mig... 1% Crossref 4 repositorio.upch.edu.pe 1% Internet 5 kipdf.com 1% Internet 6 vdocuments.mx 1% Internet 7 es.scribd.com <1% Internet 8 hdl.handle.net <1% Internet Descripción general de fuentes http://docplayer.es/97145797-Universidad-ricardo-palma.html https://www.grafiati.com/fr/literature-selections/apendicitis-estudio-de-casos/journal/ https://doi.org/10.1016/S0009-739X(05)70957-X https://repositorio.upch.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12866/7839/Manejo_FigueroaRosales_Max.pdf?isAllowed=y&sequence=1 https://kipdf.com/apendicitis-aguda-durante-el-embarazo-reporte-de-4-casos_5ab733451723dd439c970bc8.html https://vdocuments.mx/apendicitis-aguda-en-gestante-un-reporte-de-apendicitis-aguda-en-gestante-un-reporte.html https://es.scribd.com/document/288252665/BC051B https://hdl.handle.net/20.500.12672/19540 5307cdfef53cad14a717d8d9c45871e137290962976e7258f41545ec170cfd50.pdf 9ff5233794fdec277bf116015bba43ade0abf8e5cefde2286dd3d7514f3e96b9.pdf 34abeb1d22f141b1194485888fbd9e12b8ba2f718a405a0d368a156c4eac9035.pdf 373736f59884e80885093298466ecb4d3ed87925a4fde8e568e4a830c89778dc.pdf