UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN CUIDADO ENFERMERO EN NEONATOLOGÍA EFECTIVIDAD DEL PINZAMIENTO TARDIO EN COMPARACIÓN CON EL ORDEÑO DE CORDÓN UMBILICAL EN LA PREVENCIÓN DE ANEMIA DEL RECIEN NACIDO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. TRABAJO ACADÉMICO PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CUIDADO ENFERMERO EN NEONATOLOGÍA PRESENTADO POR: DAVILA VALENZUELA, ELINA CAROLINA ENGRACIO BAUTISTA, OLMER FERMIN ASESOR: Dr. MATTA SOLIS, HERNAN HUGO LIMA - PERÚ 2019 iv DEDICATORIA A Dios y a mí familia por su apoyo Incondicional v AGRADECIMIENTO Dedicado a Dios y a todos los profesionales de enfermería especialistas que día a día dedican su vocación en el cuidado y recuperación del neonato. vi ASESOR: DR. MATTA SOLIS, HERNAN HUGO vii JURADO Presidente : Mg. Arevalo Marcos, Rodolfo Amado Secretario : Mg. Palomino, Taquire, Rewards Vocal : Mg. Matta Solis, Eduardo Percy viii ÍNDICE DEDICATORIA iv AGRADECIMIENTO v ASESOR vi JURADO vii INDICE viii ÍNDICE TABLAS ix RESUMEN x ABSTRACT xi INTRODUCCIÓN 12 1.1 Formulación del Problema 16 1.2 Objetivo 16 MATERIALES Y MÉTODOS 17 2.1 Diseño de estudio:Revisión sistemática. 17 2.2 Población y muestra. 17 2.3 Procedimiento de recolección de datos. 17 2.4 Técnica de análisis. 17 2.5 Aspectos éticos. 18 RESULTADOS 19 DISCUSIÓN 33 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 36 REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS 38 ix ÍNDICE DE TABLAS Pág. Tabla1: Tabla2: Revisión de estudios sobre la efectividad del pinzamiento tardío en comparación con el ordeño de cordón umbilical en la prevención de anemia del recién nacido en el primer nivel de atención. . . 19 Resumen de estudios sobre la efectividad del pinzamiento tardío en comparación con el ordeño de cordón umbilical en la prevención de anemia del recién nacido en el primer nivel de atención. 28 x RESUMEN Objetivo: Sistematizar la evidencia sobre la efectividad del pinzamiento tardío en comparación con el ordeño de cordón umbilical en la prevención de anemia del recién nacido en el primer nivel de atención. Material y métodos: se realizó una revisión sistemática. La población estuvo compuesta por 28 artículos, a los cuales se aplicaron criterios de selección. La muestra estuvo compuesta por 10 artículos. Resultados: el 40% (4/10) proceden de los Estados Unidos, 20% (2/10) proceden de India, 10% (1/10) proceden de Japón, 10% (1/10) Sri Lanka, 10% (1/10) Korea, 10% (1/10) Irán. Según el tipo de diseño, 60% (6/10) fueron ensayos clínicos aleatorizados, un 30% (3/10) utilizó un diseño tipo cohorte, un 10%(1/10) fue revisión sistemática más metaanálisis. En cuanto a la evidencia, 60%(6/10) no encontró diferencias significativas del pinzamiento tardío en comparación con el ordeño del cordón umbilical para la prevención de anemia en recién nacidos. 20% (2/10) encontró evidencia de la efectividad del ordeño de cordón en comparación con el pinzamiento tardío. 10% (19) encontró evidencia efectividad del pinzamiento tardío en comparación el ordeño. Un 10% (1/10) encontró evidencia de la efectividad del uso de los dos procedimientos en simultáneo para la prevención de anemia. Conclusiones: no existe diferencias significativas de la efectividad del pinzamiento tardío y ordeño del cordón umbilical para la prevención de anemia en recién nacidos en el primer nivel de atención. xi Palabras clave: “ordeño del cordón umbilical” “pinzamiento tardío” “recién nacido” SUMMARY Objective: Systematize the evidence on the effectiveness of late impingement compared to milking of the umbilical cord in the prevention of anemia of the newborn in the first level of care. Material and methods: a systematic review was carried out. The population was composed of 28 articles, to which selection criteria were applied. The sample consisted of 10 articles. Results: 40% (4/10) come from the United States, 20% (2/10) come from India, 10% (1/10) come from Japan, 10% (1/10) Sri Lanka, 10% (1/10) Korea, 10% (1/10) Iran. Depending on the type of design, 60% (6/10) were randomized clinical trials, 30% (3/10) used a cohort design, 10% (1/10) was a systematic review plus meta-analysis. Regarding the evidence, 60% (6/10) found no significant differences in late impingement compared to milking the umbilical cord for the prevention of anemia in newborns. 20% (2/10) found evidence of the effectiveness of cord milking compared to late clamping. 10% (19) found evidence of effectiveness of late impingement compared to milking. 10% (1/10) found evidence of the effectiveness of using the two procedures simultaneously for the prevention of anemia. Conclusions: there are no significant differences in the effectiveness of late clamping and milking of the umbilical cord for the prevention of anemia in newborns in the first level of attention. Keywords: “milking the umbilical cord” “delayed clamping” “newbor 12 INTRODUCCIÓN 1.1. Planteamiento del problema. A nivel mundial, el 43% de los niños menores de 5 años (aproximadamente 273 millones de personas) tienen anemia, lo que se atribuye a la deficiencia de hierro en aproximadamente el 42%. Los niños con anemia tienen neurodesarrollo asociado, que afecta su desarrollo cognitivo, motor y conductual. La fortificación de alimentos y la suplementación con hierro se usan actualmente para el tratamiento, y se ha propuesto la transfusión de sangre del cordón umbilical durante el parto como una intervención de bajo costo para reducir el riesgo de anemia por deficiencia de hierro (1). Frente a este panorama, es necesario identificar los factores de riesgo para el desarrollo de anemia en los recién nacidos, para implementar medidas preventivas eficaces. Por ello diversos estudios han documentado, que la transfusión placentaria de sangre al neonato en el nacimiento constituye uno de los principales factores asociados al desarrollo de anemia. Por ello, la no realización del pinzamiento oportuno del cordón umbilical elevaría el riesgo de padecer anemia. El cordón umbilical es la conexión esencial para mantener la vida entre el feto y la placenta. Representa una fuerte conexión con la interfaz feto maternal al tiempo que permite la movilidad fetal que es esencial para el desarrollo neuromotor en particular. Cuando nace un bebé, se corta el cordón umbilical y quedo un muñón que debe secarse y caerse entre 5 y 15 días después del nacimiento (2). Después del parto, queda un gran volumen de sangre en la placenta y el cordón umbilical que podrían ser la fuente de “Transfusión placentaria” autóloga. Un recién nacido que recibe perfusión placentaria al nacer, ya sea de ordeño del cordón o pinzamiento tardío del cordón, obtiene alrededor del 30% más volumen de sangre que el recién nacido cuyo cordón está cortado inmediatamente. Recibir un volumen sanguíneo adecuado de la transfusión 13 placentaria al nacer puede ser protectora para el neonato, más aún con complicaciones (3). En el pasado, el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto implicaba tres procesos posteriores: administración de una terapia profiláctica útero-tónica, pinzamiento inmediato del cordón y corte, tracción controlada del cordón umbilical. Esta tríada fue concebida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un intento por reducir el riesgo de hemorragia posparto (HPP), una complicación importante en la tercera etapa del parto y la principal causa de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo (4). Por otra parte, el manejo activo había demostrado reducir el riesgo de hemorragia postparto, la evidencia posterior mostró que, entre los tres procedimientos antes mencionados, solo la terapia profiláctica útero-tónica reduce el riesgo la hemorragia postparto. De hecho, es cuestionable si la tracción del cordón afecta la cantidad de pérdida de sangre durante el parto (5). En este contexto, el pinzamiento tardío del cordón umbilical, diversos estudios ha puesto en evidencia que puede mejorar los resultados neonatales en comparación con el pinzamiento temprano. Según estos datos, el pinzamiento tardío aumentaría el nivel de transfusión placentaria a los recién nacidos, ya que permite un tiempo más prolongado para transferir un 30% adicional del volumen sanguíneo, con hasta un 60% más de glóbulos rojos de la placenta al bebé al momento del nacimiento. El aumento de la transfusión placentaria obtenida con el pinzamiento tardío conduce a niveles más altos de hemoglobina neonatal, reservas adicionales de hierro, flujos más altos de glóbulos rojos a los órganos vitales y menores casos de anemia más adelante en la infancia (6). En este mismo orden de ideas, los beneficios para la mayoría de los recién nacidos relacionados con este procedimiento, la mayoría de las organizaciones profesionales y científicas ahora recomiendan el pinzamiento 14 tardío para todos los recién nacidos a término y prematuros "si no están deprimidos al nacer" al menos 30-60 segundos después del nacimiento, en ausencia de contraindicaciones (7). En el año 2012, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomendaron un retraso de 30 a 60 segundos en el pinzamiento del cordón umbilical para todos los partos prematuros. En ese mismo sentido, el Royal College of Obstetricians and Gynecologists también recomendó diferir el pinzamiento del cordón umbilical en los recién nacidos a término y prematuros. La Organización Mundial de la Salud recomienda el pinzamiento tardío del cordón, definido como cese de pulsaciones o 120 a 180 segundos, como estándar de atención para bebés que no requieren reanimación (8). En el primer nivel de atención, existen establecimientos de salud con funciones obstétricas neonatales primarias (FON-P), encargados de la atención del recién nacido con parto inminente, referencias de los recién nacidos con riesgos de complicaciones, y referencias a centros de mayor complejidad. Dichos establecimientos, son los denominados “Centros Materno Infantiles” forma parte el profesional de enfermería, se encarga de la atención del parto sin complicaciones. Según la “Norma Técnica de Atención Integral de la Salud Neonatal” elaborada por el Ministerio de Salud, especifica que en los establecimientos FON-P, los profesionales de salud o técnicos capacitados deben realizar el pinzamiento tardío del cordón umbilical, como medida preventiva de la anemia (9). Revisiones sistemáticas han evidenciado los efectos del pinzamiento tardío del cordón umbilical, demostrando que incrementa la transferencia de sangre al neonato desde la placenta, aumentando así el volumen de sangre circulante, mejorando la presión arterial y reduce la incidencia de transfusiones de sangre, hemorragia interventricular (HIV) y enterocolitis necrotizante (NEC) (10). Es posible que bebés con riesgo de reanimación, que no puedan esperar 30- 60 segundos y, una alternativa al pinzamiento tardío es ordeñar el cordón 15 umbilical hacia el recién nacido, disminuyendo el tiempo desde el nacimiento hasta el pinzamiento del cordón. El ordeño de cordón puede ofrecer una ventaja sustancial sobre el pinzamiento tardío en recién nacidos hipóxicos, que no pueden esperar ya que correrían un alto riesgo de hemorragia interventriculares severa y muerte (11). El ordeño del cordón umbilical es el procedimiento definido como "quitar" la sangre del cordón umbilical al recién nacido en un período de tiempo dentro de los 20 segundos. El término se usa indistintamente para el ordeño intacto del cordón umbilical (el cordón se ordeña cuando todavía está conectado a la placenta) y el ordeño cortado del cordón umbilical. Objetivo del ordeño del cordón umbilical es proporcionar a los bebés todo su volumen sanguíneo potencial, del cual se ven privados cuando se realiza un pinzamiento temprano del cordón, completando la transfusión placentaria en un tiempo más corto que el pinzamiento tardío del cordón (12). La directriz del Comité de Enlace Internacional de Reanimación establece que el pinzamiento tardío por más de 30 segundos es valioso tanto para los recién nacidos a término como para los prematuros que no requieren resucitación inmediata al nacer. Sin embargo, la guía también señala que aún existe escasa evidencia sobre la seguridad de los cambios rápidos en el volumen sanguíneo para los recién nacidos extremadamente prematuros, y no recomendó el uso rutinario de ordeño del cordón umbilical para los bebés nacidos con menos de 29 semanas de gestación fuera de un centro médico (13). Tanto el ordeño del cordón umbilical como el pinzamiento tardío del cordón se han relacionado con altas reservas de hierro en los recién nacidos, sin embargo, la evidencia aún no es clara respecto a los niveles de hemoglobina que presentan durante su crecimiento y desarrollo los recién nacidos sometidos a dichos procedimientos. En ese sentido, la presente revisión sistemática, tiene por objetivo sistematizar la evidencia respecto al impacto de ambos procedimientos en 16 los niveles de hemoglobina de los recién nacidos, incrementando el estado actual de los conocimientos del tema. Además, los profesionales de enfermería especialistas en neonatología, requieren contar con la mejor evidencia para llevarlo a su práctica clínica. Formulación del problema. La formulación de la pregunta PICO fue la siguiente: P = Paciente/ Problema I = Intervención C = Intervención de comparación O = Outcomes Resultados recién nacidos pinzamiento tardío del cordón umbilical ordeño del cordón umbilical efectividad en la prevención de anemia ¿Cuál es la efectividad del pinzamiento tardío en comparación con el ordeño de cordón umbilical en la prevención de anemia del recién nacido en el primer nivel de atención? 1.2. Objetivo Sistematizar la efectividad del pinzamiento tardío en comparación con el ordeño de cordón umbilical en la prevención de anemia del recién nacido en el primer nivel de atención. MATERIALES Y MÉTODOS 17 2.1. Diseño de estudio Las revisiones sistemáticas tienen como objetivo encontrar la mayor cantidad posible de la investigación relevante para las preguntas de investigación particulares, y utilizar métodos explícitos para identificar lo que se puede decir de manera confiable sobre la base de estos estudios. De esta manera, las revisiones sistemáticas reducen el sesgo que puede ocurrir en otros enfoques para revisar la evidencia de la investigación (14). 2.2. Población y muestra. Durante el proceso de revisión sistemática de artículos, se obtuvo una población de 28 artículos, extraídos de bases de datos científicas como EBSCO, Epistemonikos, ScientDirect. Fueron establecidos criterios de selección, siendo uno de ellos, no tener una antigüedad mayor a 10 años. Finalmente, la muestra obtenida fueron 10 artículos. 2.3. Procedimiento de recolección de datos. Para el proceso de búsqueda de artículos, se utilizaron palabras clave, las cuales fueron extraídas del DeCS (Descriptor de ciencias en salud). Dichas palabras clave, fueron enlazadas con los conectores booleanos AND, OR o NOT según corresponda. Establecidos los algoritmos se búsqueda, se seleccionaron aquellos artículos que permitan responder a la pregunta PICO. El algoritmo fue: “Recién nacido” AND “pinzamiento tardío” AND “ordeño del cordón umbilical” 2.4. Técnica de análisis. El análisis de los artículos, fue estructurado en 2 tablas (N°1 y N°2) las cuales contienen las partes esenciales de los artículos, que permiten una sistematización de la información obtenida de los mismos. Además, se consideró la calidad de evidencia y fuerza de recomendación de los artículos, basado en el sistema GRADE. 18 2.5. Aspectos éticos. Durante el análisis de los artículos, los aspectos éticos fueron considerados, teniendo en cuenta los principios bioéticos de la investigación(15). 19 RESULTADOS 3.1. Tablas 1: Revisión de estudios en la efectividad del pinzamiento tardío en comparación con el ordeño de cordón umbilical en la prevención de anemia del recién nacido en el primer nivel de atención. 1. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista/ URL/DOI/PAÍS Volumen Y Numero Katheria A, Giang T, Larry C, Oshiro B, Neil F. 2015 Umbilical Cord Milking Versus Delayed Cord Clamping in Preterm Infants (16). Ordeño del cordón umbilical versus pinzamiento tardío del cordón umbilical en bebés prematuros PEDIATRICS https://doi.org/10.5385/nm.2 016.23.2.74 EEUU Volumen 136 Número 1 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN DISEÑO DE INVESTIGACIÓN POBLACIÓN Y MUESTRA ASPECTO ÉTICO RESULTADOS PRINCIPALES CONCLUSIÓN Ensayo controlado aleatorizado 197 recién nacidos en total La muestra estuvo compuesta por 154 recién nacidos No refiere La edad media de gestación fue 28 ± 2 semanas. De los 154 bebés nacidos por cesárea, 75 fueron asignados al grupo ordeño del cordón umbilical (OCU) y 79 al grupo pinzamiento tardío (PT). Los recién nacidos asignados aleatoriamente a la OCU tuvieron un flujo superior de la vena cava superior y el gasto ventricular derecho en las primeras 12 horas de vida. Los recién nacidos que se sometieron a OCU también tuvieron mayor hemoglobina, temperatura ambiente, presión arterial durante las primeras 15 horas y producción de orina en las primeras 24 horas de vida. Existe mayor efectividad del ordeño del cordón umbilical en comparación con el pinzamiento tardío para la prevención de anemia en los recién nacidos. Ello debido a que se evidenciaron mayores niveles de hemoglobina y flujo sanguíneo en dicho grupo. 20 DATOS DE LA PUBLICACION 2. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista URL/DOI PAÍS Volumen Y Numero Jain M., Bhedru N., Jain A. 2018 Assessment of effectiveness of delayed cord clamping and umbilical cord milking in early term and preterm infants (17). Evaluación de la efectividad del pinzamiento tardío del cordón umbilical y del ordeño del cordón umbilical en recién nacidos prematuros y prematuros. International Journal of Contemporary Pediatrics http://dx.doi.org/10.18203/234 9-3291.ijcp20183840 India Volumen 5 Número 6 CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN DISEÑO DE INVESTIGACIÓN POBLACIÓN Y MUESTRA ASPECTO ÉTICO RESULTADOS PRINCIPALES CONCLUSIÓN Ensayo controlado aleatorizado La población y la muestra fueron iguales. La muestra estuvo conforma por 120 recién nacidos. Consentimiento informado en los participantes. Se ha observado a partir de las observaciones que hubo diferencia insignificante en los valores de resultados como Hemoglobina, hematocrito, temperatura, y azúcar en sangre de los lactantes de ambos grupos (ordeño del cordón umbilical vs pinzamiento tardío) (P> 0.05). Por lo tanto, ambos procesos están conduciendo a los mismos efectos y ambos son efectivos. Por lo tanto, se observó una diferencia insignificante en la asociación entre el resultado de salud del bebé y el proceso de manejo del cordón umbilical (Valor de Chi cuadrado = 6.605, valor de p = 0.278) No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. 21 DATOS DE LA PUBLICACION 3. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista URL/DOI PAÍS Volumen Y Numero Forghani F., Nakhaee M. 2018 Evaluating the Impact of Delayed Cord Clamping and Umbilical Cord Milking on the Level of Haemoglobin, Bilirubin and Ferritin 48 Hours after Delivery in Term Neonates during Caesarean Section(18). Evaluación del impacto del pinzamiento tardío del cordón umbilical y del ordeño umbilical en el nivel de hemoglobina, bilirrubina y ferritina 48 horas después del parto en recién nacidos a término durante la cesárea Ann Med Health Sci Res. https://www.amhsr.org/article s/evaluating-the-impact-of- delayed-cord-clamping-and- umbilical-cord-milking-on-the- level-of-haemoglobin- bilirubin-and-ferritin-48-ho- 4677.html Irán Volumen 8 Número 2018 CONTENIDO DE LA PUBLICACION DISEÑO DE INVESTIGACIÓN POBLACION Y MUESTRA ASPECTO ETICO RESULTADOS PRINCIPALES CONCLUSIÓN Diseño cohorte retrospectiva 100 neonatos, divididos en dos grupos (ordeño del cordón umbilical y pinzamiento tardío – casos vs. pinzamiento temprano - controles) Consentimiento informado Hubo una diferencia significativa entre el nivel medio de hemoglobina en 48 horas posparto en ambos grupos (valor p <0.05), y el nivel de hemoglobina fue mayor en el grupo con pinzamiento tardío del cordón umbilical y ordeño (casos) 48 horas después del nacimiento. No hubo diferencias significativas entre la media del nivel de bilirrubina del bebé en los dos grupos 48 horas después del nacimiento (p = 0.210). Hubo una diferencia significativa entre el nivel medio de ferritina 6 semanas después del nacimiento en ambos grupos (valor p <0.05), y el nivel de ferritina fue mayor en el grupo con pinzamiento tardío del cordón umbilical y ordeño seis semanas después del nacimiento en comparación con un grupo control. Existe efectividad de la aplicación conjunta del pinzamiento tardío y ordeño del cordón umbilical para la prevención de anemia en los recién nacidos. Los parámetros utilizados fueron la hemoglobina y la ferritina sérica. 22 DATOS DE LA PUBLICACION 4. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista URL/DOI PAÍS Volumen y Numero Jaiswal P., Upadhyyay A., Gthwal S., Singh D., Dubey K., Garg A., et al. 2015 Comparison of Umbilical Cord Milkingand Delayed Cord Clamping in Term Neonates: A Randomized Controlled Trial (19). Comparación del ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío del cordón umbilical en recién nacidos a término: un ensayo controlado aleatorio. Acad J Pediatr Neonatol 10.19080 India Volumen 1 Número 1 CONTENIDO DE LA PUBLICACION DISEÑO DE INVESTIGACIÓN POBLACION Y MUESTRA ASPECTO ETICO RESULTADOS PRINCIPALES CONCLUSION Ensayo clínico aleatorizado se dividieron 2 grupos de 100 cada uno. Grupo ordeño del cordón umbilical, grupo pinzamiento tardío. Consentimiento informado de los participantes. La media de ferritina sérica a las 6 semanas en el grupo ordeño del cordón fue 133,98 (89,82) mg / ml y en el grupo pinzamiento tardío fue 142,66 (87,06) mg / ml. La hemoglobina media a las 6 semanas también fue comparable en los 2 grupos. El análisis de los parámetros hematológicos como la hemoglobina, el volumen celular empaquetado y la bilirrubina logrado en las primeras 48 horas también fue comparable en ambos grupos. Ninguno de los bebés inscritos necesitó suplementos de hierro en las primeras 6 semanas en los dos grupos. No se observaron diferencias significativas en la presión arterial, la frecuencia cardíaca y los índices Doppler craneales en los dos grupos. El desarrollo de ictericia y la necesidad de ingreso fue similar en los dos grupos ninguno de los bebés desarrolló dificultad respiratoria, policitemia, nerviosismo o necesidad de oxígeno. El nivel medio de hemoglobina y ferritina sérica a las 6 semanas de edad entre los dos grupos fue comparable (p < 0,05). No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. 23 DATOS DE LA PUBLICACION 5. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista URL/DOI PAÍS Volumen Y Numero Nagano N., Saito M., Sugiura T., Miyahara F., Namba F., Ota E. 2018 Benefits of umbilical cord milking versus delayed cord clamping on neonatal outcomes in preterm infants: A systematic review and meta-analysis (20). Beneficios del ordeño del cordón umbilical versus pinzamiento tardío del cordón umbilical en los resultados neonatales en recién nacidos prematuros: una revisión sistemática y un metaanálisis PLOS one 10.1371 Japón Volumen 13 Número 8 CONTENIDO DE LA PUBLICACION DISEÑO DE INVESTIGACIÓN POBLACION Y MUESTRA ASPECTO ETICO RESULTADOS PRINCIPALES CONCLUSION Revisión sistemática y metaanálisis 2 ensayos cínicos con un total de 255 recién nacidos. No refiere Los participantes eran bebés prematuros nacidos por vía vaginal o por cesárea. El nivel inicial de hematocrito se informó para 58 lactantes en uno de los estudios incluidos (Rabe et al., 2011). No se observaron diferencias significativas entre pinzamiento tardío y ordeño del cordón umbilical (DM 1.00, 95% CI -2.90 a 4.90). Ambos estudios incluidos informaron la necesidad de transfusión (agrupados n = 212 neonatos). No se observaron diferencias significativas entre grupo pinzamiento tardío y ordeño umbilical (RR 0,93; IC del 95%: 0,70 a 1,22, evidencia de baja calidad). Hubo heterogeneidad moderada (I2 = 64%). No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. 24 DATOS DE LA PUBLICACION 6. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista URL/DOI PAÍS Volumen Y Numero Piyadigama I., Devasurendra L., Dissanayake A., Gunawardana K. 2017 Effects of umbilical cord milking compared to differed cord clamping in term infants, a randomized controlled trial(21). Efectos del ordeño del cordón umbilical en comparación con el pinzamiento del cordón diferido en recién nacido a término, un ensayo controlado aleatorio. Sri Lanka Journal of Obstetrics and Gynaecology http://doi.org/10.4038/sljog.v39 i4.7824 Sri Lanka Volumen 39 Número 4 CONTENIDO DE LA PUBLICACION DISEÑO DE INVESTIGACIÓN POBLACION Y MUESTRA ASPECTO ETICO RESULTADOS PRINCIPALES CONCLUSION Ensayo Clínico aleatorizado. se dividieron 2 grupos de 33 neonatos con ordeño del cordón67 umbilical y 27 neonatos con pinzamiento tardío. consentimiento informado No hubo diferencias significativas entre los grupos ordeño del cordón umbilical y pinzamiento tardío con respecto a la Hb neonatal media (17.6g / dl, sd 2.0 vs 17.4g / dl, sd 2.4, p = 0.67), bilirrubina total neonatal media (111.8 mmol / l, sd 47.6 vs 123.0mmol / l, sd 35.0, p = 0.69) y disminución materna media en Hb (1.0g / dl, sd 0.7 vs 1.3g / dl, sd 1.0, p = 0.37). Todos los recién nacidos tuvieron un APGAR de nacimiento de 10 a los 5 minutos. El volumen de sangre que queda en la placenta fue significativamente mayor en el grupo ordeño (29.5 ml, sd 20.3 vs 19.5 ml, SD 13.1, p = 0.03). No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. 25 DATOS DE LA PUBLICACION 7. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista URL/DOI PAÍS Volumen Y Numero Chun J., Yoon S., Kim J., Ho Y., Ahn S., Yoo H., et al. 2016 Delayed Cord Clamping Compared with Cord Milking in Preterm Neonates (22). Pinzamiento tardío del cordón comparada con el ordeño del cordón en recién nacidos prematuros. Neonatal Medicine http://dx.doi.org/10.5385/nm.2 016.23.2.74 Korea Volumen 23 Número 2 CONTENIDO DE LA PUBLICACION DISEÑO DE INVESTIGACIÓN POBLACION Y MUESTRA ASPECT O ETICO RESULTADOS PRINCIPALES CONCLUSION Diseño de chorte Se dividieron en 3 grupos 10 ordeño del cordón umbilical vs 20 grupo pinzamiento tardío cordón vs 20 grupo pinzamiento temprano. consentim iento informado El nivel medio de hematocrito en el primer día y el tercer día fue significativamente mayor en el grupo pinzamiento tardío (54.3 ± 6.2%, 53.6 ± 5.6%) en comparación con el grupo ordeño del cordón (48.0 ± 7.7%, 43.2 ± 7.8%) o grupo pinzamiento temprano (47.2 ± 7.5%, 45.8 ± 6.3%). El grupo pinzamiento tardío tuvo reducciones en rojo transfusión de células sanguíneas dentro de las dos primeras semanas de vida en comparación con el grupo ordeño umbilical (10% vs. 50%, P = 0.03). El grupo pinzamiento tardío en comparación con el grupo ordeño umbilical no tuvo incremento en intervención respiratoria en la sala de partos e hipotermia al ingreso. No hubo diferencia entre pinzamiento tardío y ordeño umbilical en mortalidad, hemorragia interventriculares, displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, retinopatía grave de prematuridad y sepsis. El pinzamiento tardío en comparación con el ordeño del cordón umbilical tuvo mayor efectividad para la prevención de anemia en recién nacidos, debido a la mejora de los niveles de hematocrito. 26 DATOS DE LA PUBLICACION CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN 8. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista URL/DOI PAÍS Volumen Y Numero March I., Hacker M., Parson A., Modest A., De Veciana M. 2013 The effects of umbilical cord milking in extremely preterm infants: a randomized controlled trial (23). Los efectos del ordeño del cordón umbilical en lactantes extremadamente prematuros: un ensayo controlado aleatorio Journal de Perinatology 10.1038/jp.2013.70 Estados Unidos Volumen: 33 Número: 2013 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN POBLACION Y MUESTRA ASPECTO ETICO RESULTADOS PRINCIPALES CONCLUSION Ensayo clínico controlado aleatorizado. Se dividieron 2 grupos 56 fueron asignados al grupo ordeño cordón umbilical, 57 fueron asignados al grupo control (pinzamiento tardío o temprano) consentimiento informado En el grupo de ordeño de cordón, se requirió en el 83.3% de los recién nacidos transfusión de glóbulos rojos empaquetados en los primeros 28 días de vida en comparación con el 97.4% en el grupo control (P = 0.05), produciendo un RR de 0,86 (intervalo de confianza del 95%: 0,73 a 1,0). Los recién nacidos en el grupo de ordeño de cordón tuvieron significativamente mayores niveles iniciales de hemoglobina (P = 0.005) y hematocrito (P = 0.004) que los recién nacidos en el grupo de control. No hubo un significativo aumento de la necesidad de fototerapia para tratar la hiperbilirrubinemia en el grupo de ordeño de cordón (91.7%) comparado con el grupo control (97.4%; P = 0.35). Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a las puntuaciones medias de Apgar. El ordeño del cordón umbilical en comparación con el pinzamiento tardío tuvo mayor efectividad para la prevención de anemia en recién nacidos, debido a la mejora de los niveles de hemoglobina y menor necesidad de transfusión. 27 DATOS DE LA PUBLICACION 9. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista URL/DOI PAÍS Volumen Y Numero Tran C., Parucha J., Jegatheessan P., Lee H. 2019 Delayed Cord Clamping and Umbilical Cord Milking among Infants in California Neonatal Intensive Care Units(24). Los efectos del ordeño del cordón umbilical en lactantes extremadamente prematuros: un ensayo controlado aleatorio. American Journal of Perinatology 10.1055 / s-0039-1683876 Estados Unidos Volumen Numero 2019 CONTENIDO DE LA PUBLICACION DISEÑO DE INVESTIGACIÓN POBLACION Y MUESTRA ASPECTO ETICO RESULTADOS PRINCIPALES CONCLUSION Diseño cohorte retrospectiva La muestra estuvo conformada por dos grupos, 1555 neonatos que recibieron pinzamiento tardío, 552 recibieron ordeño del cordón umbilical. No refiere De los bebés que recibieron ordeño del cordón, el 65% fueron menos de 32 semanas completas de gestación al nacer o tuvo nacimiento peso <1.500 g. La tasa de DCC fue del 20% para los bebés nacidos <28 semanas de gestación, 38% por 28 a 31 semanas, 26% por 32 a 36 semanas y 16% durante> 37 semanas (p <0.001). Un factor de riesgo negativo para predecir ordeño fue parto por cesárea (p <0,001). No hubo diferencias significativas entre los niños que recibieron ordeño del cordón y pinzamiento tardío del mismo en cuanto a los parámetros hematológicos (hematocrito y bilirrubina) y clínicos (p<0.001). No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. 28 DATOS DE LA PUBLICACION 10. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista URL/DOI PAÍS Volumen Y Numero Shirk S., Manolis S., Lambers D., Smith K., 2019 Delayed clamping vs. milking of umbilical cord in preterm infants: a randomized controlled trial(25). Pinzamiento tardío versus ordeño del cordón umbilical en recién nacidos prematuros: un ensayo controlado aleatorio American Journal of Obstetrics & Gynecolog 10.1016 / j.ajog.2019.01.234 Estados Unidos Volumen 220 Numero 5 CONTENIDO DE LA PUBLICACION DISEÑO DE INVESTIGACIÓN POBLACION Y MUESTRA ASPECTO ETICO RESULTADOS PRINCIPALES CONCLUSION Ensayo clínico aleatorizado 2 grupos de 144 recién nacidos pinzamiento tardío y 138 recién nacidos con ordeño del cordón umbilical. Consentimiento informado No se observaron diferencias significativas en las características maternas basales observadas entre grupos. Aunque no hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa en los resultados neonatales entre el pinzamiento del cordón y el ordeño, las ocurrencias de transfusión (15.5% vs 9.1%; P=0.24), enterocolitis necrotizante (5.8% vs 3.0%; P=0.49) e hemorragia interventriculares (15.5% vs 10.1%; P=0.35) fueron todos más bajos en el grupo de ordeño. El grupo de ordeño tuvo una concentración de hematocrito inicial más alta en comparación con el grupo de pinzamiento tardío, aunque esto no fue significativo (51.8 [6.2%] vs 49.9 [7.7%]; P=0.07]. Los niveles máximos de bilirrubina y la necesidad de fototerapia fueron similares entre los grupos. No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. 28 Tabla 2: Resumen de artículos sobre la efectividad del pinzamiento tardío en comparación con el ordeño de cordón umbilical en la prevención de anemia del recién nacido en el primer nivel de atención. Diseño de estudio / Titulo Conclusiones Calidad de evidencia s(según sistema Grade) Fuerz a de reco mend ación País Ensayo clínico aleatorizado Umbilical Cord Milking Versus Delayed Cord Clamping in Preterm Infants Ordeño del cordón umbilical versus pinzamiento tardío del cordón umbilical en bebés prematuros Existe mayor efectividad del ordeño del cordón umbilical en comparación con el pinzamiento tardío para la prevención de anemia en los recién nacidos. Ello debido a que se evidenciaron mayores niveles de hemoglobina y flujo sanguíneo en dicho grupo. Alta Fuerte Estad os Unido s Ensayo clínico aleatorizado Assessment of effectiveness of delayed cord clamping and umbilical cord milking in early term and preterm infants Evaluación de la efectividad del pinzamiento tardío del cordón umbilical y del ordeño del cordón umbilical en recién nacidos prematuros. No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. Alta Fuerte India Diseño cohorte retrospectiva Evaluating the Impact of Delayed Cord Clamping and Umbilical Cord Existe efectividad de la aplicación conjunta del pinzamiento tardío y ordeño del cordón umbilical para la prevención de anemia en los recién nacidos. Los parámetros utilizados Moder ada Fuerte Irán 29 Milking on the Level of Haemoglobin, Bilirubin and Ferritin 48 Hours after Delivery in Term Neonates during Caesarean Section Evaluación del impacto del pinzamiento tardío del cordón umbilical y del ordeño umbilical en el nivel de hemoglobina, bilirrubina y ferritina 48 horas después del parto en recién nacidos a término durante la cesárea. fueron la hemoglobina y la ferritina sérica. Ensayo clínico aleatorizado Comparison of Umbilical Cord Milkingand Delayed Cord Clamping in Term Neonates: A Randomized Controlled Trial Comparación del ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío del cordón umbilical en recién nacidos a término: un ensayo controlado aleatorio No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. Alta Fuerte India Revisión sistemática y metaanálisis Benefits of umbilical cord milking versus delayed cord clamping on neonatal outcomes in preterm infants: A systematic No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. Alta Fuerte Japón 30 review and meta- analysis Beneficios del ordeño del cordón umbilical versus pinzamiento tardío del cordón umbilical en los resultados neonatales en recién nacidos prematuros: una revisión sistemática y un metaanálisis. Ensayo Clínico aleatorizado Effects of umbilical cord milking compared to differed cord clamping in term infants, a randomized controlled trial Efectos del ordeño del cordón umbilical en comparación con el pinzamiento del cordón diferido en recién nacidos a término, un ensayo controlado aleatorio No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. Alta Fuerte Sri Lank a Diseño de cohorte Delayed Cord Clamping Compared with Cord Milking in Preterm Neonates Sujeción retrasada del cordón comparada con el ordeño del cordón en recién nacidos prematuros El pinzamiento tardío en comparación con el ordeño del cordón umbilical tuvo mayor efectividad para la prevención de anemia en recién nacidos, debido a la mejora de los niveles de hematocrito. Sin embargo, en otros parámetros no hubo diferencias significativas. Moder ada Fuerte Korea 31 Ensayo clínico aleatorizado The effects of umbilical cord milking in extremely preterm infants: a randomized controlled trial Los efectos del ordeño del cordón umbilical en lactantes extremadamente prematuros: un ensayo controlado aleatorio El ordeño del cordón umbilical en comparación con el pinzamiento tardío tuvo mayor efectividad para la prevención de anemia en recién nacidos, debido a la mejora de los niveles de hemoglobina y menor necesidad de transfusión. Sin embargo, en otros parámetros no hubo diferencias significativas. Alta Fuerte Esta dos Unid os Diseño cohorte retrospectiva Delayed Cord Clamping and Umbilical Cord Milking among Infants in California Neonatal Intensive Care Units Retraso en el pinzamiento del cordón umbilical y ordeño del cordón umbilical entre bebés en unidades de cuidados intensivos neonatales de California. No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. Alta Fuerte Esta dos Unid os Ensayo clínico aleatorizado Delayed clamping vs milking of umbilical cord in preterm infants: a randomized controlled trial. Pinzamiento retrasado versus ordeño del cordón . No se evidencia diferencia significativa entre el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío en la prevención de la anemia en los recién nacidos. Alta Fuerte Esta dos Unid os 32 umbilical en recién nacidos prematuros: un ensayo controlado aleatorio. 33 DISCUSIÓN 4.1 Discusión Luego de la revisión de los artículos seleccionados de las bases de datos científicas EBSCO, ScientDirect, Epistemonikos, PubMed, se obtuvo que: Según país de procedencia, el 40% (4/10) proceden de los Estados Unidos, 20% (2/10) proceden de India, 10% (1/10) proceden de Japón, 10% (1/10) Sri Lanka, 10% (1/10) Korea, 10% (1/10) Irán. Según el tipo de diseño, 60% (6/10) fueron ensayos clínicos aleatorizados, un 30% (3/10) utilizó un diseño tipo cohorte, un 10%(1/10) fue revisión sistemática más metaanálisis. En cuanto a la evidencia, 60%(6/10) (14) (16-18) (21-22) no encontró diferencias significativas del pinzamiento tardío en comparación con el ordeño del cordón umbilical para la prevención de anemia en recién nacidos. 20% (2/10) (13) (20) encontró evidencia de la efectividad del ordeño de cordón en comparación con el pinzamiento tardío. 10% (1/10) (19) encontró evidencia efectividad del pinzamiento tardío en comparación el ordeño. Un 10% (1/10) (15) encontró evidencia de la efectividad del uso de los dos procedimientos en simultáneo para la prevención de anemia. Katheria et al (13), refiere que el ordeño del cordón umbilical, aún es una técnica controvertida en la que el cordón umbilical se aprieta varias veces antes de realizar el pinzamiento. Si bien no es fisiológico o natural para los recién nacidos, la pregunta radica en si es útil en ciertas circunstancias, a saber, el recién nacido deprimido. Su estudio demostró que los bebés nacidos por cesárea, quienes se le practicó el ordeño del cordón, habían mejorado el flujo sanguíneo sistémico (medido por ecocardiografía), la presión arterial, los niveles de hemoglobina y la producción de orina en las primeras 72 h de vida sugirieron una mejor transfusión placentaria. Esto es significativo ya que 60 a 70 por ciento de los partos prematuros y de emergencia son por cesárea. Una de las explicaciones para sus hallazgos es que queda más sangre en la placenta cuando la cesárea entrega un neonato porque las intervenciones anestésicas y quirúrgicas 34 interfieren con la contracción activa de los músculos uterinos para expulsar la placenta. Sin embargo, Chun et al. (19), en su estudio cuyo objetivo fue evaluar la seguridad y la viabilidad del pinzamiento tardío del cordón umbilical en comparación con el ordeño del cordón umbilical en bebés prematuros de menos de 32 semanas de gestación, encontró que el pinzamiento tardío del cordón umbilical durante 1 minuto en bebés prematuros puede ser un método seguro y factible para aumentar el hematocrito inicial y reducir la transfusión en comparación con el ordeño del cordón umbilical. Por otro lado, Forghani et al. (15), en su estudio realizado en Irán, refieren que la deficiencia de hierro y la anemia derivada de ello son uno de los principales problemas de salud en el mundo y especialmente en Irán. Puede causar una evolución de crecimiento deteriorada, una coordinación deteriorada del sistema nervioso, reducir el poder de aprendizaje, disminuir el bajo rendimiento, un sistema inmunitario deteriorado. En este estudio, tuvieron por objetivo mostrar que el pinzamiento y ordeño tardío del cordón umbilical al nacer puede reducir la deficiencia de hierro y sus complicaciones en recién nacidos que se extienden hasta la infancia. Encontraron que el ordeño del cordón umbilical y el pinzamiento tardío del cordón versus el pinzamiento temprano del cordón son procedimientos seguros que mejoran los niveles de hemoglobina y ferritina en la infancia sin causar un aumento significativo de la ictericia y la necesidad de fototerapia, por lo que los usos conjuntos de estos procedimientos pueden reducir la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro. En la revisión realizada, la mayoría de artículos, no encontró diferencias significativas en cuanto a los al uso de los dos procedimientos para la prevención de anemia. En ese sentido, Jain et al. (14), en su estudio tuvo como objetivo comparar los efectos del pinzamiento tardío del cordón umbilical versus el ordeño del cordón umbilical al nacer en recién nacidos prematuros. En general, se observó que existe una diferencia insignificante en el grupo de ordeño tardío y el pinzamiento del cordón umbilical. Por lo tanto, se concluyó que ambos son igualmente efectivos para mejorar los parámetros hematológicos. Además, Jaiswal et al. (16)., en su estudio realizado en la India, refiere que la deficiencia perinatal de hierro ha recibido poca atención en el pasado, debido a la suposición de que los bebés están protegidos de la deficiencia de hierro a menos que la 35 madre esté marcadamente anémica. En una encuesta en India, el 70% de los bebés entre 6 y 11 meses de edad se encontraron anémicos. Las reservas de hierro al nacer son un factor importante para influir en el crecimiento y la aparición de anemia por deficiencia de hierro durante la infancia. En su estudio encontró que, tanto el ordeño del cordón como el pinzamiento tienen beneficios comparables para mejorar el estado hematológico a las 6 semanas sin afectar los bajos índices de sangre cerebral o producir resultados neonatales adversos significativos en los primeros 48 horas de vida. Los resultados obtenidos de la revisión, cobran gran relevancia para los profesionales de enfermería especialistas en neonatología, debido a que permiten evidenciar la efectividad de ambos procedimientos para la prevención de anemia, incluso no se encuentran diferencias significativas cuando se comparan otros parámetros como hemorragias interventriculares. Sin embargo, en la práctica, en el contexto de un recién nacido prematuro con complicaciones resulta mucho más útil el ordeño del cordón porque acorta el tiempo de espera para el inicio del manejo clínico (intubación y medidas para prevenir daño neurológico). 36 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1.- Conclusión: Luego del análisis de los artículos seleccionados se concluye que: El 60%(6/10) no encontró diferencias significativas del pinzamiento tardío en comparación con el ordeño del cordón umbilical para la prevención de anemia en recién nacidos. El 20% (2/10) encontró evidencia de la efectividad del ordeño de cordón en comparación con el pinzamiento tardío para la prevención de anemia en recién nacidos. El 10% (1/10) encontró evidencia efectividad del pinzamiento tardío en comparación el ordeño para la prevención de anemia en recién nacidos. El 10% (1/10) encontró evidencia de la efectividad del uso del pinzamiento tardío y el ordeño del cordón umbilical en forma simultáneo para la prevención de anemia. 5.2.- Recomendaciones En las guías del Ministerio de Salud se recomienda la realización del pinzamiento tardío del cordón umbilical para los recién nacidos para la prevención de la anemia, sin embargo, debe ser implementado en igual forma el ordeño del cordón umbilical puesto que ha demostrado efectividad similar para la prevención de anemia, y aún resulta de mayor utilidad en aquellos casos donde son prematuros puesto que acorta el tiempo para iniciar su manejo. Los profesionales especialistas en neonatología deben tener en cuenta el ordeño del cordón umbilical como alternativa al pinzamiento tardío para la prevención de anemia, sobre todo en aquellas áreas como cuidados intensivos, donde muchas veces se prefiere un pinzamiento temprano, sin embargo, ello no genera un beneficio para la prevención de anemia. Siendo la anemia un problema de salud pública, y la etapa neonatal una de las etapas clave para su prevención, se deben realizar investigaciones en el contexto nacional, puesto que existen escasas o nulas. 37 Se deben realizar intervenciones educativas en los profesionales del primer nivel de atención, para mejorar el conocimiento sobre una de las medidas preventivas más importantes de la anemia, el pinzamiento tardío del cordón umbilical. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38 1. Zavaleta N., Astete L. Efecto de la anemia en el desarrollo infantil: consecuencias a largo plazo. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica [revista en Internet] 2017 [acceso 20 de octubre de 2019]; 34(4): 716-722. Available from: http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v34n4/a20v34n4.pdf 2. Rojo A., Gómez C., Rosas M., Gastelum J. Pinzamiento tardío de cordón umbilical, un viejo amigo. 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