FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA Trabajo Académico Hemorragia puerperal por atonía uterina Para optar el Título de Especialista en Riesgo Obstétrico Presentado por: Autora: Quispe Cossio, Dalila Isabel Código ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6980-0423 Autora: Velasquez Rojas, Yesabella Natali Código ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3555-0438 Asesor: Dr. Rodriguez Chavez, Carlos Leonidas Código ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9400-3143 Lima – Perú 2019 Trabajo Académico HEMORRAGIA PUERPERAL POR ATONÍA UTERINA Línea de Investigación Salud Sexual y Reproductiva Asesor DR.CARLOS LEONIDAS RODRIGUEZ CHAVEZ 2 Dedicatoria A Dios. Por darme la oportunidad de vivir y haberme dado salud para lograr mis objetivos, por su infinita bondad y amor. 3 Agradecimiento Agradecemos a Dios por ser nuestro guía cada paso que damos en el transcurso de nuestras vidas. A nuestros padres por su apoyo incondicional. . 4 Asesor de tesis DR. CARLOS LEONIDAS RODRIGUEZ CHAVEZ 5 Jurados PRESIDENTA DRA. SABRINA YNES MORALES ALVARADO SECRETARIA MG. BERTHA NATHALY REYES SERRANO VOCAL MC. WALTER ENRIQUE TAPIA NUÑEZ 6 ÍNDICE Portada ................................................................................................................................. 1 Dedicatoria ............................................................................................................................ 3 Agradecimiento ..................................................................................................................... 4 Asesora de tesis.................................................................................................................... 5 Jurados ................................................................................................................................. 6 RESUMEN ..........................................................................¡Error! Marcador no definido. ABSTRACT .........................................................................¡Error! Marcador no definido. 1. CAPÍTULO I: ....................................................................¡Error! Marcador no definido. 1.1 Descripcion del caso clinico ........................................¡Error! Marcador no definido. 1.1.1.Filacion .....................................................................¡ Error! Marcador no definido.1 1.1.2.Enfermedad actual .................................................. ¡Error! Marcador no definido.1 1.1.3. Funciones biologicas ............................................... ¡Error! Marcador no definido.1 1.1.4. Antecedentes ...........................................................¡ Error! Marcador no definido.1 1.1.5.Examen fisico ...........................................................¡ Error! Marcador no definido.2 1.2.Impresion diagnostico.................................................. ¡Error! Marcador no definido.3 2. CAPÍTULO II. ….………………………………………………………………………………20 2.1. Justificacion de la investigacion ....................................¡Error! Marcador no definido. 3. CAPÍTULO III …………………………………………………………………....….…………21 3.1. Antecedentes de la investigacion ................................¡Error! Marcador no definido. 3.1.1. Antecedentes Nacionales ....................................... ¡Error! Marcador no definido.1 3.1.2.Antecedentes Internacionales ................................. ¡Error! Marcador no definido.2 4. CAPÍTULO IV ...............................................................¡ Error! Marcador no definido.4 4.1.Discusion del caso clinico .......................................... ¡Error! Marcador no definido.4 5. CAPÍTULO V ................................................................¡ Error! Marcador no definido.8 5.1. Conclusión y Recomendación……………………………………………………………28 7 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................... ¡Error! Marcador no definido.0 Anexo 01 Carta de aprobación de la institucion ................. ¡Error! Marcador no definido.5 Anexo 02 Resultado turnitin ............................................... ¡Error! Marcador no definido.6 Anexo 03 Hoja perinatal .................................................... ¡Error! Marcador no definido.7 Anexo 04 Reporte de parto………………………………………………………………………¡Error! Marcador no definido.8 Anexo 05 Partograma……………………………………………………………………………39 Anexo 06 Resultados de laboratorio……………………………………………………………40 Anexo 07 Glosario…………………………………………………………………………….....41 8 RESUMEN Objetivo: Describir un caso de hemorragia puerperal por atonía uterina en relación a su detección, manejo, tratamiento y señalar si se cumplieron las normas y protocolos. Material y métodos: Estudio de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo de revisión sistemática de la historia clínica de una paciente con hemorragia puerperal por atonía uterina en el Hospital María Auxiliadora acontecida durante el mes de diciembre del 2017. Se incluyeron anamnesis, antecedentes, examen general y especifico, diagnóstico, exámenes auxiliares, manejo obstétrico, evolución. Resultados: El presente caso muestra una paciente de 41 años, gran multigesta con antecedentes de 5 partos vaginales uno de ellos macrosómico, se suma a ello una preeclampsia leve, se hospitaliza en 3 centímetros cursa con hipodinamia durante el trabajo de parto por lo cual se estimula el trabajo de parto, aparentemente el parto es normal para luego presentar una atonía uterina la misma que es remitida con la aplicación de la clave roja. Conclusiones: La atonía uterina es la hemorragia puerperal más frecuente y la más letal a pesar de ello es previsible. Palabras Clave: Atonía uterina, hemorragia puerperal. . . 9 . ABSTRACT Objective: To describe a case of puerperal hemorrhage due to uterine atony in relation to its detection, management, treatment and to indicate if the norms and protocols were complied with. Material and methods: Observational, descriptive, retrospective study of a systematic review of the clinical history of a patient with puerperal hemorrhage due to uterine atony in the Maria Auxiliadora Hospital, which took place during the month of December, 2017. Anamnesis, history, general examination were included and specific, diagnosis, auxiliary tests, obstetric management, evolution. Results: The present case shows a patient of 41 years, a large multigesta with a history of 5 vaginal deliveries, one of them macrosomic, in addition to a mild pre- eclampsia, hospitalized in 3 centimeters with hypo-dynamia during labor. which stimulates labor, apparently labor is normal and then present a uterine atony that is remitted with the application of the red key. Conclusions: The uterine atony is the most frequent puerperal hemorrhage and the most lethal despite this is predictable Keywords: Uterine attunement, puerperal hemorrhage . . . 10 CAPÍTULO I 1.1. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO 1.1.1. FILIACIÓN: 1.1.1.1 APELLIDOS Y NOMBRES : C.G. R 1.1.1.2 EDAD : 41 Años 1.1.1.3 LUGAR DE NACIMIENTO : Lima 1.1.1.4 DE PROCEDENCIA : Lima 1.1.1.5 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria incomplet 1.1.1.6 OCUPACIÓN : Comerciante 1.1.1.7 RELIGIÓN : católica 1.1.1.8 ESTADO CIVIL : Conviviente 1.1.1.9 SIS : Si 1.1.2 ENFERMEDAD ACTUAL: Fecha 11/12/17 hora 23:47pm Paciente acude refiriendo dolor tipo contracción cada 3 minutos, niega pérdida de líquido y sangrado vaginal, niega signos premonitores de preeclampsia. 1.1.3 FUNCIONES BIOLOGICAS: APETITO: Sin alteración SED: Normal SUEÑO: Normal DIURESIS: Sin alteraciones DEPOSICIONES: Sin alteraciones 1.1.4 ANTECEDENTES: 1.1.4.1 SOCIOECONÓMICOS TIPO DE VIVIENDA : Material noble N° DE HABITANTES : 6 Personas N° HABITACIONES : 4 habitaciones SERVICIOS BÁSICOS : Agua sí. Desagüe sí. Luz Si CRIANZA DE ANIMALES : No 1.1.4.2 PATOLÓGICOS Hipertensión arterial (-) RAMS (-) TBC (-) ASMA (-) Intervenciones Quirúrgicas: Colecistectomía 11 1.1.4.3 GÍNECO OBSTETRICOS: Menarquia: 12 años R. catamenial: 4/30 días IAS: 18 años A: 5 MAC: Ampolla trimestral PAP: No FUR: 14/03/17 FPP: 21/12/17 EG: 39 ss. Atenciones pre natales: 2 G6 P5005 • G1: 1996, Parto Eutócico mujer 3200 gr. • G2: 2000, Parto Eutócico hombre 4010 gr. • G3: 2003, Parto Eutócico mujer 3250 gr. • G4: 2005, Parto Eutócico hombre 3180 gr. • G5: 2013, Parto Eutócico hombre 3260gr. • G6. Actual 1.1.4.4 FAMILIARES: Padre: Diabetes mellitus Madre: Hipertensa 1.1.5. EXAMEN FÍSICO: FC: 75 por minuto FR: 20 por minuto PA: 130/80 T°36°C Peso: 79 Kg. IMC: 33 Piel: Tibia elástica, hidratada. T y P: Murmullo vesicular pasa bien. No ruidos agregados CV: Ruido cardiaco rítmicos no impresiona soplos Abdomen: Útero grávido RHA (+) blando depresible no doloroso AU: 36 cm LCF: 145 por minuto SPP: LC DU (-) MF ++ Genitales externos: No evidencia de sangrado vaginal, no pérdida de líquido amniótico. GU: PPL (-) Tacto Vaginal: Cérvix dehiscente 1 dedo. Altura de presentación – 4 12 1.2. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA 1.2.1. Gestante 39 semanas 1.2.2. PLP 1.2.3. Enfermedad hipertensiva del embarazo: Preeclampsia leve 1.2.4. Añosa Plan en emergencia: • Control de funciones vitales • Monitoreo materno fetal • Reevaluación con resultados de laboratorio Resultados de laboratorio Fecha 12/12/17 hora 01:31 am BIOQUÍMICA Creatinina 0.52 Deshidrogenasa Láctica 337 Transaminasa G. Oxalacética 17 Transaminasa G. Pirúvica 17 HEMATOLOGÍA Hemoglobina 12.1 Plaquetas 180 Abastonados 0 VIH No Reactivo 13 Fecha 12/12/17 hora 03:15 am Pacien te es ree valuada, refi er e percibir movimientos fetales. Niega signos de alarma. NO sangrad o, NO pérdida d e líquido. Al examen: PA: 120/ 80 FC: 72 por minuto FR: 20 por minuto T° 36.7°C AU: 36 cm LCF: 1 40 por minuto S PP: LCI DU: 2/10/++/25seg TV: D: 3 cm I : 80% AP: -4 M. Integras Impresión Diagnóstica 1. Gestante 39 semanas 2. FLLP 3. EHE: Preeclampsia leve Plan: • Hospitalización centro obstétrico • Monitoreo materno fetal Ingreso a Centro Obstétrico Fecha 12/12/17 hora 05:30 am Al ingreso paciente refiere dolor de cabeza, contracciones uterinas. Al examen: PA: 120/80 FC: 79 por minuto FR: 20 por minuto T°: 36°C AU: 36 cm DU: 2/10/++/25” LCF: 150 por minuto. TV: D: 5 cm I: 80% AP: -4 M. Integras Apertura de partograma Fecha 12/12/17 hora 07:10 am Paciente percibe movimientos fetales, refiere cefalea en regular intensidad. Al examen: AREG LOTEP PA: 110/60 FC: 80 por minuto FR: 20 por minuto T°: 36.6°C 14 AU: 36 cm LCF: 138 por minuto MF: ++ TV: Diferido Fecha 12/12/17 hora 08.00 am Medico Asistente evalúa: PA: 120/80 FC: 88 por minuto FR: 20 por minuto T°: 36.5°C AU: 36 cm DU: 2/10/++/20” LCF: 140 por minuto TV: D: 8 cm I: 80% AP: -4 M. Integras Impresión Diagnóstica: 1. Gran multigesta 39 semanas 2. FALP 3. EHE: Preeclampsia leve. 4. Hipodinamia uterina Plan: • CFV + Orientación y signos de alarma • Estimulación de trabajo de parto con oxitócina al 0.5% • Monitoreo materno fetal • Reevaluación según dinámica Hora 08:00 : Se inicia estimulación de trabajo de parto con oxitócina al 0,5 %, 10 gotas Hora 08:30 : Continúa con estimulación 0,5% 20 gotas Hora 09:00 : Continúa con oxitócina 0,5% 20 gotas Fecha 12/12/17 hora 09:00 am Paciente con dilatación completa pasa a sala de partos Hora 09:17 am Se produce parto vaginal Procedimientos: 1. Se coloca paciente en posición ginecológica 2. Se realiza higiene perineal 3. Se produce parto vaginal: 15 a) Hallazgos: Recién nacido vivo sexo femenino Peso 4000 gr. Talla 50 cm, PC: 33.5 cm, PT 36 cm, APGAR 8-9 cordon umbilical pinzamiento tardío. b) Se realiza alumbramiento dirigido, placenta modalidad Schultze, membranas y cotiledones completos, sangrado vaginal 200cc.aprox Cordón umbilical 2 arterias y 1 vena diámetro 60 cm. c) Líquido amniótico claro en cantidad adecuada. 4. Se realiza higiene vulvo perineal. 5. Se revisa canal vaginal no evidenciándose desgarro vaginal ni laceraciones. 6. Se coloca 30 UI de oxitócina en ClNa 9/ooo. 7. Se coloca 4 tabletas de misoprostol transrectal. 8. Útero a nivel de cicatriz umbilical Fecha 12/12/17 hora 09.55 am Paciente pasa a sala de dilatación por falta de camas en puerperio inmediato. P/A: 90/50 mmHg. FR: 22 por minuto FC: 102 por minuto T°: 36.5°C. Peso: 69 Kg. Talla: 153 cm. Piel: Pálida, sudorosa. Pulmones: mormullo vesicular pasa por ambos campos pulmonares, no crepitantes. Cardiovascular: pulso débil, taquicárdico. Abdomen: Útero a nivel de cicatriz umbilical. Genitales externos: se observa coágulos de sangre de más o menos 300 cc aproximadamente en canal vaginal. Fecha 12/12/17 hora 10:00 am P/A: 90/50 mmHg. FR: 24 por minuto FC: 110 por minuto T°: 36.5°C. Piel: Pálida, sudorosa. Paciente revaluada por médico residente observando sangrado vaginal de 500cc, útero no contraído. Se solicita hematocrito de control. Se realiza prueba cruzada de paquete globular. 16 Manejo Inicial Hora: 10:30 am 1. Activación clave roja a) Control estricto de las funciones vitales. b) Vía permeable en ambos brazos, con ClNa 0.9% + Oxitócina 20 UI y el otro ClNa 0.9% 1000 CC. c) Se realiza masaje uterino. d) Se evidencia una pérdida sanguínea de 500cc de sangrado. e) Se revisa canal vaginal con legras. f) Pasa al servicio de puerperio. g) Monitoreo cada 15 minutos. Fecha 12/12/17 hora 11:26 am HEMATOLOGÍA: Hemoglobina: 7.7 g/dl; Hematocrito: 22 % Se indica transfundir paquete globular. Diagnóstico a. Puérpera inmediata b. Hemorragia Post parto. c. Atonía uterina d. Anemia Severa. 17 2. Evolución Clínica y Tratamiento Fecha 12/12/17 hora 13:45 pm • Funciones Vitales: P/A: 90/50 mmHg. FC: 100 por minuto FR: 22 por minuto T°: 37°C. • Mantener dos vías permeables: ClNa 9°/ooo pasar 500cc a chorro, luego a 30 gotas por minuto. • ClNa 9%ooo más 20 UI de oxitócina a 40 gotas por minuto. • Cefazolina 1 gramo C/6 horas vía E.V. • Control de Sangrado vaginal estricto. • Control de funciones Vitales. • Exámenes: Hemograma, Grupo y Factor sanguíneo, RPR, VIH, Orina completa, Urea, Creatinina, Proteína C Reactiva, Perfil de coagulación. • Reevaluación con resultados. 1er día post evento Fech a 13/12/17 hora 07:55 am • Funciones Vitales: P/A: 90/50 mmHg. FC: 100 por minuto FR: 22 por minuto T°:37°C Útero contraído: AU: 20 cm. Loquios escasos. • Se administra Cefazolina 1 gr. La Presión Arterial osciló entre 90/60 mmHg Hg y 90/70 mmHg, El Pulso entre 100 a 108 por minuto. • Ultimo control: P/A: 100/60 mmHg FC: 100 por minuto FR: 20 por minuto. 18 T° 36.5 °C Útero contraído AU: 20 cm Loquios escasos. • Evolución favorable: Pasa a Hospitalización de Puerperio para su recuperación. Fecha 15/12/17 hora 07:00 am Puérpera mediata en su tercer día de hospitalización con vía permeable en alojamiento conjunto. Al examen: Mamas blandas secretante. Útero contraído AU: 16cm. Alta, se brinda consejería en signos de alarma del puerperio, así mismo en planificación familiar, nutrición y cuidados en el hogar. Se cita por consultorio. 19 CAPÍTULO II 2.1. Justificación de la investigación La atonía uterina es una complicación puerperal inmediata en la que se produce sangrado excesivo que ocurre de manera inesperada y puede llevar a la muerte en menos de dos horas si no se provee tratamiento, siendo un grave problema de salud pública. Es la causa principal de HPP. Se presenta en uno de cada 20 partos, representa el 80% de las HPP y es responsable de 50% de las muertes maternas en los países pobres. El presente análisis de caso sobre atonía uterina, es importante ya que evalúa los factores de riesgo, manejo y tratamiento y de esta manera poder evidenciar el actuar oportuno y adecuado evitando situaciones fatales. El presente análisis de caso es factible de realizar porque se cuenta con el apoyo de las autoridades del Hospital María Auxiliadora. Las beneficiarias directas serán las gestantes que ingresen a la institución, ya que los resultados de la presente investigación evidenciarán el manejo oportuno y adecuado. El impacto esperado del presente estudio está dirigido a mejorar el conocimiento de esta patología. Esto provee una base racional y cuantitativa para evaluar el riesgo de hemorragia por causa de atonía uterina en una paciente individual, y de esta manera adoptar la mejor estrategia para reducir dicho riesgo, por tanto, la importancia de la justificación del presente estudio. 20 CAPÍTULO III 3.1. Antecedentes de investigación 3.1.1. Antecedentes Nacionales Correa G. (2014) en su estudio “Gran multiparidad y macrosomía fetal como factores de riesgo para hemorragia postparto Hospital Distrital Santa Isabel el Porvenir 2007- 2013”, tuvo por objetivo evaluar la gran multiparidad y la macrosomía fetal como factores de riesgo para el desarrollo de la hemorragia postparto, en pacientes atendidas en el Hospital Distrital Santa Isabel de El Porvenir durante el período del 2007 al 2013, para ello empleo un estudio observacional, analítico, de caso y controles, se evaluó 445 mujeres, 89 con hemorragia postparto (casos), 356 mujeres sin hemorragia postparto. Los principales resultados fueron que el 16.9% de mujeres con hemorragia postparto fueron gran multíparas. La gran multiparidad es factor de riesgo de hemorragia postparto, con un OR= 1.97 con un IC al 95% 1.02 y 3.82 (p=0.04). La macrosomía fetal es factor de riesgo de hemorragia postparto, hallándose un OR= 3.01 con un IC al 95%. El autor concluye que la gran multiparidad y macrosomía fetal son factores de riesgo de hemorragia postparto. Díaz D, Lapa L. (2014) En su estudio “Antecedentes obstétricos y hemorragias post parto en puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Departamental de Huancavelica”, tuvo por objetivo determinar los antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto en puérperas inmediatas, para ello empleo un estudio tipo correlacional, retrospectiva, de casos y controles. Los principales resultados fueron Un 6% de hemorragia postparto inmediato. Destacándose los datos generales en orden de frecuencia: el grupo etario que predomino es joven (19-35 años) en 95%, convivientes el 52%; secundaria completa el 55%, Entre los principales antecedentes obstétricos asociados a hemorragia postparto se mencionan: 16(80%) tienen antecedente de ser nulíparas y multíparas), 16 (14%) antecedente de aborto, 2 (14%) con antecedente de cesárea , el 100% de las cesareadas presentaron hemorragia; el 29% presento antecedente de periodo intergenésico corto. Las conclusiones a que llegó el estudio fueron: 21 El 6% de puérperas presento hemorragia postparto, siendo los principales antecedentes: aborto, multiparidad y periodo intergenésico cortó. Altamirano P. (2012) En su estudio “Factores de alto riesgo asociados a hemorragia post parto inmediato en el hospital María Auxiliadora”, tuvo como objetivo determinar los factores de alto riesgo asociadas a hemorragia postparto inmediato en el Hospital María Auxiliadora, para ello empleo un estudio analítico, retrospectivo, de corte transversal, de casos y controles. Los principales resultados fueron que la hemorragia post parto se presentó en un 1.52%. Los factores de alto riesgo en orden de frecuencia fueron primigesta 23.8%, infección de vías urinarias 11,9%, periodo intergenésico largo con 11.1%, talla baja 8.7%, añosa 7.4%, anemia 6.3%. Los factores de riesgo intraparto en orden de frecuencia: episiotomía 40.3 %, ruptura prematura de membrana 14,7%, parto precipitado 12,8%, oxitocina-conducción 10%, parto prolongado 7,3. El autor concluye los factores de riesgo intraparto identificados son la episiotomía y el parto precipitado. Las causas de hemorragia postparto la constituyen desgarro del canal del parto, atonía uterina, retención de restos placentario. 3.1.2 Antecedentes Internacionales Vélez G., Gómez J., Zuleta J. (2006). En su estudio “Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: Años 2004 y 2005, tuvo como objetivo identificar los factores que predisponen a la mortalidad materna por hemorragia obstétrica en el Departamento de Antioquia durante los años 2004-2005, para ello empleo un estudio descriptivo retrospectivo con componente cuantitativo y cualitativo. Los principales resultados fueron: Un 29% de las pacientes que fallecieron después de un parto vaginal tuvieron su parto en casa. El 100% de las muertes se consideraron evitables y los principales factores detectados estuvieron dentro de las categorías retraso 1 (43%) y 3 (88%). En el tipo 3, los principales fueron: la subvaloración de los cuadros clínicos, las conductas inoportunas y el tratamiento inadecuado de las pacientes: no se aplica 22 el manejo activo del alumbramiento de manera universal, manejo inadecuado del shock y retraso en la administración de hemoderivados. Los autores concluyen que la hemorragia obstétrica es el principal problema en mortalidad materna en el Departamento de Antioquia. Fernández, Martínez y Herrera (2011), En su estudio “La hemorragia postparto”, tuvo como objetivo comprobar la efectividad del balón intrauterino de Bakri, para ello empleo un estudio tipo revisión de caso clínico. Los investigadores presentaron el caso de una paciente de parto eutócico con atonía uterina, tras la revisión de la cavidad , se evidencia la presencia de un cotiledón insertado en el segmento uterino que se extrajo manualmente sin conseguir que cediera la hemorragia, el control de la misma se logró al insertar un balón intrauterino de Bakri. Los autores concluyen que el uso del balón intrauterino de Bakri es una buena opción para el manejo de la hemorragia puerperal. 23 CAPÍTULO IV 4.1. Discusión de Caso Clínico En los países en vías de desarrollo la hemorragia puerperal se presenta como una de las principales causas de morbimortalidad materna severa. Se calcula que aproximadamente más de 14 millones de mujeres sufren de hemorragia post parto anualmente. A nivel mundial ocurren aproximadamente 530,000 muertes, de estas el 25 al 30% son por hemorragia post parto, constituyéndose en la principal causa de muerte materna. Díaz D., (11). La causa más común de la hemorragia post parto es la atonía uterina, esta puede presentarse en el 90% de casos con hemorragia puerperal. La atonía es difícil de predecir. Distintos autores señalan múltiples factores de riesgo para atonía uterina, los mismos que varían en su magnitud e importancia según informes, lo que limita destacar la verdadera importancia y contribución de cada uno de estos a la presencia de esta patología. Nuestro análisis se basa en la discusión de los factores de riesgo presentados en el caso motivo de estudio y su revisión con la literatura a fin de contribuir a una mejor comprensión de estos factores independientes ya que al ser bien definidos ayudaran a mejorar nuestra capacidad para determinar qué mujeres pueden estar en riesgo de hemorragia postparto. Karison H., (24) Señala que dentro de los factores de riesgo importantes para la presentación de la atonía uterina destacan la sobre distensión uterina, el agotamiento materno, el trabajo de parto prolongado, la gran multiparidad, la corioamnionitis por rotura prematura de membranas. Sin embargo, otros 24 autores como Henríquez R., (32) manifiesta que “En muchos casos, una hemorragia postparto puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo clínicos identificables o presentes en su historial”. Como podemos observar el caso evaluado muestra una paciente añosa, multípara con antecedentes de feto macrosómico los mismos que contribuyeron como factores de riesgo para la hemorragia puerperal presentada en esta paciente. En relación a la edad de la paciente, nuestro caso muestra una paciente de 41 años, distintos autores señalan que la edad representa un riesgo para atonía uterina, Altamirano P., (5), refiere que el 13.8% de mujeres mayores de 35 años presenta hemorragia post parto. Otro estudio que correlaciona la edad como factor de riesgo Panduro J., (6) encuentra una incidencia del 15.3% en pacientes mayores de 40 años. En un estudio en población Noruega, refiere que el riesgo de hemorragia posparto se incrementa conforme aumenta la edad materna por encima de 30 años. Ellos obtienen una razón de momios de 1.41 para gestantes con edad superior de 40 años, que puede justificarse por la menor contractilidad uterina. Alcívar F. (17) en el que analizó los factores de riesgo de la hemorragia postparto se afirma que la edad probablemente actúe como un factor de confusión, puesto que en estas gestantes van a confluir otros factores con mayor peso estadístico, como la gemelaridad, multiparidad, técnicas de reproducción o incluso los estados hipertensivos de la gestación. 25 La multiparidad es una causa de riesgo para atonía uterina, y esta es debido en que en las multíparas se produce una alteración del tono del músculo uterino, debido a una falta de contracción uterina adecuada y por consiguiente pérdida sanguínea producida por las arteriolas que alimentan a la placenta y que no son comprimidas por el útero Cabello, M. (8). Ello es explicado por el estudio de Ortiz A, (27), quien manifiesta que la retracción de la fibra miometrial, se ve afectada en los úteros de las gran multíparas, causadas por la edad, la cicatrización y agotamiento, cambios escleróticos en los vasos uterinos que conllevan a que estos se ocluyan con más dificultad lo que facilita el sangrado uterino condicionando la hemorragia post parto. La gran multiparidad en el estudio de Reyes señala un Riesgo relativo de 2,8 de presentar episodios de hemorragia post parto en comparación con paridades menores. Como se aprecia la multiparidad en este caso parece ser el motivo de la hemorragia puerperal, por lo que se debe incidir en la prevención primaria, sobre todo en estas mujeres, es decir disminuir la incidencia de embarazos en multíparas y gran multíparas a través de los programas de planificación familiar ello asociado a la prevención secundaria como el manejo adecuado según protocolos e incrementado la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud ha de disminuir la frecuencia de la atonía uterina. El análisis de los resultados encontrados en la bibliografía sobre paridad como factor de riesgo es contradictorio. Hay autores que afirman que la multiparidad es un factor de riesgo y, sin embargo, en otros estudios adquiere un papel protector, la falta de consenso se debe a que esta patología es una afección 26 pluripatológica. Sin embargo en lo que si coincide la mayoría de los autores (5), es en la asociación de la enfermedad hipertensiva del embarazo con la hemorragia postparto y ello debido a la asociación observada que la enfermedad hipertensiva del embarazo suele llevar implícito trombocitopenia y alteraciones de la función plaquetaria. En relación al uso de oxitócicos autores (4) encuentran que las gestantes cuyo parto fue inducido tuvieron mayor riesgo de hemorragia posparto secundaria a atonía uterina. Se estiman que el riesgo es de 2.5 en los partos vaginales y de 1.8 en cesáreas, como podemos evidenciar la inducción es un factor determinante, se considera una importante y significativa asociación entre la hemorragia postparto por atonía y el total de la dosis de oxitócica administrada durante el trabajo de parto. El presente caso clínico muestra que, si bien se empleó las medidas correctas para el manejo de la atonía uterina, en la historia clínica no se evidencia algunos procedimientos realizados en la paciente como: RAM, legrado uterino, transfusión sanguínea. Como podemos observar en el hospital donde se realizó el estudio se presentan un número considerable de hemorragias que amerita la necesidad de continuar revisando los procedimientos del manejo del parto, así como la identificación de factores de riesgo sobre todo para la atonía uterina, de esta manera se reducirá la presencia de esta patología tomando las medidas pertinentes y oportunas. Tener en cuenta que las demoras en la toma de decisiones pueden condicionar situaciones adversas. 27 CAPÍTULO V 5.1. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1.1. Conclusiones 1. El caso clínico estudiado fue una hemorragia puerperal por atonía uterina, asociados a los factores de riesgo como edad, macrosomía fetal, obesidad, multiparidad y control pre natal insuficiente. 2. La historia clínica no detalla correctamente las indicaciones y/o procedimientos realizados en la atención de la hemorragia puerperal. 3. La atención y manejo a la paciente en emergencia fue oportuno identificándose factores de riesgo evitando complicaciones. 4. El uso adecuado del misoprostol ayudo a controlar la hemorragia puerperal. 5.1.2. Recomendaciones Para la Institución 1 Elaborar estrategias juntamente con los centros maternos para la identificación y referencia oportuna 2 Elaborar estrategias y conocimientos para identificar y evitar complicaciones en nuestras gestantes. 3 Capacitar y sensibilizar al personal profesional de la importancia del correcto llenado de la historia clínica ya que es un instrumento médico legal. 4 Establecer programas de capacitación continua en el área de Gineco obstetricia en el manejo de la clave roja, que se cuenta con personal profesional flotantes e itinerantes (pasantes, internos, residentes, obstetras y médicos). 5 Reforzar orientación y consejería en planificación familiar tanto en consultorios externos como al alta de pacientes hospitalizadas. 28 Al Profesional 1. Supervisión continúa al personal rotante (internos de obstetricia internos de medicina y residentes). 2. Realizar simulacros de activación de clave roja. 3. Participación activa en la discusión de casos clínicos que presentan en los servicios. 29 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hipertensión in Pregnancy. ISBN 978-1-934984- 28-4. 2013; Pg. 1 – 89. 2. MINSA. Avances y Logros en la Salud Materna. [internet] Perú (Consultado 18/04/2019) Disponible. en: http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2014/maternidadsaludable/avan ces.html 3. MINSA [internet] Perú 2015 Boletín Epidemiológico N° 36. Lima- Perú (Consultado 28/10/2019) disponible en http://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/boletines/2015/36.pdf 4. Álvarez E. (2014). Estudio comparativo del uso de carbetocina vs. Oxitócina en la prevención de atonía uterina posparto. [Internet] [28/10/19]Disponible en: http://ri.uaemex.mx/bitstream/123456789/14827/2/tesis.417325.pdf 5. Altamirano P. 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FALP: Fase activa labor de parto. OSA: Observación de signos de alarma. RAMS: Reacción adversa de medicamentos. TBC: Tuberculosis. COLECISTECTOMIA: Extirpación de la vesícula biliar. HIPODINAMIA: Disminución de la fuerza motora de los órganos con capacidad contráctil. ATONIA UTERINA: Se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero que conlleva a la ausencia de contracción del mismo y un consecuente retraso en su involución tras el parto. HPP: Hemorragia postparto. MACROSOMIA: Se utiliza para describir a un recién nacido significativamente más grande que el promedio. . 41