Calidad de llenado de historias clínicas del servicio de Medicina del Centro de Salud Laura Caller, Lima 2024

Abstract

Objetivo: Evaluar la calidad del llenado de las historias clínicas del servicio de medicina del Centro de Salud Laura Caller, Lima, durante el año 2024. Metodología: Se realizó un estudio de enfoque cuantitativo, de tipo básico, con diseño no experimental y nivel descriptivo. La población estuvo constituida por 369 historias clínicas registradas durante el periodo de estudio, de las cuales se seleccionó una muestra mediante muestreo probabilístico aleatorio simple. La técnica utilizada fue la auditoría documental y el instrumento correspondió a una ficha de recolección de datos basada en los criterios establecidos en la normativa del Ministerio de Salud para la gestión de historias clínicas. Resultados: El análisis evidenció que el 83.2% de las historias clínicas presentó un registro global deficiente, mientras que el 16.8% consignó por mejorar. Sin embargo, el 41.5% mostró omisiones en la evolución médica y el 36,2% carecía de registro completo en algunos apartados administrativos. Conclusiones: La calidad del llenado de las historias clínicas evidenció un cumplimiento aceptable en ciertos componentes, aunque persisten deficiencias en registros clínicos específicos, lo que sugiere la necesidad de fortalecer las estrategias de supervisión y auditoría para mejorar la calidad de la documentación médica.

Objective: To evaluate the quality of the completion of medical records in the internal medicine service of the Laura Caller Health Center, Lima, during 2024. Methodology: A quantitative, basic-type study was conducted using a non-experimental design and a descriptive level. The population consisted of 369 medical records registered during the study period, from which a sample was selected through simple probabilistic random sampling. The technique used was documentary auditing, and the instrument corresponded to a data collection form based on the criteria established in the Ministry of Health regulations for the management of medical records. Results: The analysis showed that 83.2% of the medical records presented a deficient overall record, while 16.8% indicated areas for improvement. However, 41.5% showed omissions in the medical progress notes and 36.2% lacked complete documentation in some administrative sections. Conclusions: The quality of the completion of medical records showed an acceptable level of compliance in certain components; however, deficiencies persist in specific clinical records, suggesting the need to strengthen supervision and clinical audit strategies to improve the quality of medical documentation.